我国医疗保险费用支付方式与费用控制研究

摘要

医疗保险问题是一个世界性难题。一方面医疗保险体系要有效地保障参保者的医疗服务需求；另一方面,又要将医疗保险费用控制在一个可以接受的范围内,维持医保基金的平稳、可持续发展,避免出现医疗保险基金超支严重的问题,以至于影响医疗制度的可持续性和参保者的权益。
　　 自20世纪70年代以来,世界各国医疗费用增长迅速,医保压力逐渐增大。面对这一状况,各国对医疗费用控制方式进行了深入探讨,进行了卓有效果的实践,并逐步形成了各具特色的医疗保险费用控制方式。我国自1998年启动职工医疗保险改革以来,医疗保险制度在解决群众“看病难,看病贵”的问题上取得了极大的效果,但由于我国医疗保险制度起步较晚,体系仍不完善,缺少实践经验,造成目前管理方法比较简单,面对不断上涨的医疗费用缺乏有效、成熟的控制机制。
　　 当今世界各国对医疗保险供需双方的费用控制总体上呈现出这样的趋势:由单项向多项、后付向预付、微观向宏观方向发展。从目前国内外医疗保险费用控制的研究趋势中可以发现,费用控制的重心已从开始的单纯控制医疗费用支出,保证基金收支平衡；向在保障参保者基本医疗服务需求的前提下,合理使用医疗保险基金的方向转变。费用控制机制的宗旨在于控制医疗费用的过快增长,合理使用医疗保险基金,增强供需双方的费用节约意识。同时为了寻求使用较小的成本获得较高的医疗服务产出,提高医保基金使用效率的有效途径,研究者们不再从简单的医保基金收支数字来确定医疗保险费用控制效果,而是更加注重人性化的设计,关注参保者的健康诉求和医方的合理要求,逐步形成更加科学合理的医疗保险费用控制机制。
　　 医疗保险费用控制涉及的相关理论有:疾病风险理论、大数法则理论、博弈论、健康管理等,本文进行了阐述和分析。
　　 本文通过对国内外有关医疗保险支付方式和费用控制方式进行综合分析评价,得出对我国医疗保险改革,特别是支付方式选择和费用控制机制构建的的借鉴性意见和建议；同时,通过对我国医改试点城市镇江十多年来的医改经验的梳理和总结,理清其支付方式变革的历程,分析评估了其支付方式对医疗费用的控制效果,针对性的提出了四项对策建议:一是推进医疗卫生体系和药品流通体制改革,使医药保三项改革同步进行,相辅相成；二是完善医疗保险费用支付方式,实行混合型支付方式；三是积极发展社区卫生服务体系,引导患者改变医疗消费观念；四是强化健康管理对医疗保险费用的控制。

目录

文摘

英文文摘

第1章 绪论

1.1 论文选题背景及目的意义

1.1.1 选题的背景

1.1.2 选题的目的

1.1.3 选题的意义

1.2 国内外相关研究

1.2.1 国外相关研究

1.2.2 国内研究综述

1.3 研究内容和方法

1.3.1 研究内容

1.3.2 研究方法

1.4 研究的创新之处

第2章 医疗保险费用支付方式及费用控制的相关理论

2.1 医疗保险费用概述

2.1.1 医疗保险费用的概念

2.1.2 医疗保险费用的构成

2.1.3 医疗保险费用的特点

2.2 医疗保险费用支付方式概述

2.2.1 医疗保险费用支付方式的概念

2.2.2 医疗保险支付方式的分类

2.3 医疗保险费用控制概述

2.3.1 医疗保险费用控制的概念

2.3.2 医疗保险费用控制的特点

2.3.3 社会医疗保险费用控制的基本原则

2.4 相关理论

2.4.1 疾病风险理论

2.4.2 大数法则理论

2.4.3 博弈论

2.4.4 健康管理理论

第3章 医疗保险费用支付方式的发展趋势研究

3.1 医疗保险支付方式分析与比较

3.1.1 社会医疗保险需方的费用支付方式

3.1.2 社会医疗保险供方的费用支付方式

3.2 医疗保险费用支付方式发展趋势研究

3.2.1 国外医疗保险支付方式发展趋势研究

3.2.2 国内医疗保险支付方式发展趋势研究

第4章 国外医疗保险费用控制及借鉴研究

4.1 国外医疗保险费用控制机制概述

4.1.1 美国市场主导型的费用控制机制

4.1.2 加拿大政府主导型费用控制机制

4.1.3 德国社会医疗保险费用控制机制

4.1.4 新加坡储蓄式医疗保险费用控制机制

4.2 国外医疗保险费用控制机制对我国的借鉴

第5章 案例分析-镇江市医疗保险支付方式及费用控制研究

5.1 镇江市医疗保险支付方式及费用控制发展历程

5.1.1 试点初期阶段(1995-1996)

5.1.2 初步调整阶段(1997-1998)

5.1.3 再度调整阶段(1999-2000)

5.1.4 优化组合阶段(2001-2006)

5.1.5 可持续发展阶段(2007至今)

5.2 镇江市医疗保险费用支付方式嬗变的博弈论分析

5.2.1 博弈模型分析

5.2.2 解决的办法--合作博弈

5.3 镇江市医疗保险支付方式对费用控制效果的综合评价

5.3.1 基金运行评估

5.3.2 费用控制评价

5.3.3 参保者保障程度评估

第6章 我国医疗保险支付机制及费用控制的对策研究

6.1 我国医疗保险费用控制的基本思路

6.1.1 供方控制为主,需方控制为辅,健全监控体系

6.1.2 以宏观控制为本,完善微观控制,协调发展

6.1.3 控制是手段,发展是目的,以控制求发展

6.2 我国医疗保险支付机制和费用控制的具体对策

6.2.1 推进三项改革同步进行,以改革促发展

6.2.2 完善医疗保险费用支付方式,实行混合型支付方式

6.2.3 积极发展社区卫生服务体系,引导患者改变医疗消费观念

6.2.4 强化健康管理对医疗保险费用的控制

第7章 结论与展望

7.1 结论

7.2 展望

参考文献

致谢

攻读硕士学位期间发表论文