基于个人限额付费方式的新农合补偿机制研究——以湖南省贫困县个人限额付费方式改革为例

摘要

目的：深入分析新农合补偿机制设计的理论支撑，从理论上研究新农合补偿机制设计应遵循的价值取向，为新农合个人限额付费补偿机制改革提供理论依据；综合分析新农合个人限额付费方式改革对供、需、管三方的影响，进而分析这一改革模式的效果、可行性和可推广性以及需要关注的重点问题；提出进一步完善新农合个人限额付费补偿机制的政策建议。
　　方法：通过文献学习，从理论上分析和总结新农合补偿机制设计应遵循的价值取向和原则。对湖南省3个县开展典型案例研究，调查对象主要是三县卫生管理部门、医疗机构和医务人员，以及三县的480户居民。采取问卷调查、小组座谈、深入访谈等方法收集定量和定性数据，了解开展个人限额付费方式的背景和目的、主要做法、取得成效和问题。利用SWOT分析法对新农合个人限额付费方式进行分析；在对居民基本情况和就诊情况进行描述性分析的基础上，使用多元logistic回归分析居民满意度的影响因素；利用倍差分析法分析个人限额付费方式改革对供方行为带来的影响。通过实证研究，分析新农合个人限额付费方式对供、需、基金管理方三方的影响，并对三县的的模式进行比较。
　　结果：1.新农合补偿机制价值取向理论研究：将我国政府的价值选择“公平正义”、罗尔斯的正义理论、社会保障理论和社会医疗保险理论作为新农合补偿机制设计的理论基础。
　　2．蓝山县、麻阳县、桑植县实施新农合个人限额付费制度的具体情况：设计思路是，以收定支，确保基金安全。三县在各级卫生机构实施范围不同。具体做法是在县域内就医农民个人限额自付一定费用，不同机构设置不同的限额自付标准，各县标准不同，村卫生室自付5元或8元；乡镇卫生院门诊自付10元或15元，乡镇卫生院住院自付100元或150元；县级医院门诊自付50元，县级医院住院自付600元。新农合基金管理方采取总费用预算管理，严控次均费用等多种方式控制医疗费用。
　　3．新农合个人限额付费方式SWOT分析：新农合个人限额付费方式改革的优势是居民满意度提高，卫生服务利用增加，释放贫困人群服务需求，居民实际受益水平提高，医疗机构费用控制意识增强，有助于避免居民因病致贫、因病返贫。劣势是卫生服务需求量不合理增加，居民控制费用意识降低，居民向上级医院流动，医疗机构可能会推诿重症患者，新农合基金存在透支风险。机遇是政府新农合投入力度增加，通过多种方式控制医疗费用，基层医疗机构综合改革力度加大，基本药物制度全面实施，公立医院改革逐步深入。存在的挑战是医疗机构服务行为不规范，医疗机构服务质量下降，服务能力降低等。
　　4．新农合个人限额付费方式对需方的影响：蓝山、麻阳、桑植三县调查居民基本情况较一致,调查居民主要集中在县域内就医，均在80％以上。居民年住院率在14%左右，高于全国平均水平11.35%。不同收入人群卫生服务利用情况没有显著性差异。居民对新农合的整体满意度较高,分别达到81.7%，86.0%和77.0%。受益情况对新农合满意度的影响最高，依次是县医院满足需求、自付水平、家人因困难不看病及报销政策知晓的影响。居民灾难性卫生支出发生率分别降低了0.1%，1.1%和0.6%。
　　5．新农合个人限额付费方式对供方的影响：三县医疗机构诊疗量总体有所增加，2011年三县乡镇卫生院门诊量分别增长67.3%，28.9%和84.6%，2012年增长趋缓。实施个人限额付费制度的医疗机构的次均费用得到较好控制，其住院费用有向新农合要求的次均费用标准集中的趋势，未实施个人限额付费制度的医疗机构则未出现该趋势。从患者住院机构变化情况看，县及县以上医疗机构比例在上升，乡级医疗机构稍有下降，蓝山从28.95%下降到26.51%，麻阳从36.74%下降到28.16%，桑植从59.44%下降到59.25%。
　　6．新农合个人限额付费方式对新农合基金监管方和基金运行情况的影响：蓝山县和桑植县门诊和住院补偿人次快速增长，而麻阳县门诊补偿人次出现负增长，这与麻阳县门诊补偿限额措施有关。2012年，县域内住院支出比例均在70%以上，高于湖南省同期平均值61.61%。三县新农合基金总支出率逐年上升，2012年，蓝山为98.35%，麻阳为99.92%，桑植为93.88%，但低于湖南平均水平101.95%。新农合基金实际补偿比大幅提升，三县分别从2010年的29.22%，52.44%和48.10%，提高到2012年的61.13%，65.00%和62.83%，高于同期湖南和全国平均水平。
　　结论：1.新农合补偿机制设计应遵循公平性原则，保基本医疗需求原则，保护弱势群体原则，基金可持续原则和成本效益原则。
　　2．新农合个人限额付费方式的可行性：该方式有助于提高居民满意度，增加服务利用，提高居民实际受益水平，有助于避免因病致贫、因病返贫。但存在卫生服务需求量不合理增加，医疗机构推诿重病人，新农合基金透支等风险。在政府大力支持和投入增加、以及确保新农合基金筹资稳定性的情况下，贫困县新农合个人限额付费方式基本可行，在县、乡、村医疗机构全部实施个人限额付费方式改革的蓝山县效果较好。但是对基层医疗卫生机构的服务能力、新农合管理机构的精细化管理水平提出了较高的要求。
　　3．新农合个人限额付费方式的可推广性：较适用于经济不发达地区和卫生服务利用率较低地区，在经济水平较好的地区推广个人限额付费方式改革需要政府的财力支持作后盾，个人限额付费制度向县级医院推广需慎重。
　　4．开展个人限额付费方式改革需要重点关注的问题：包括个人自付限额标准的设置，医疗机构预算额度和费用补偿标准的制定，对供方的激励约束机制，对医疗机构和医务人员的行为监管和服务质量考核，基层医疗卫生机构的服务能力等。
　　5．进一步完善基于个人限额付费方式的新农合补偿机制的政策建议：主要包括明晰新农合个人限额付费机制设计的政策目标，从需方、供方和管方三方完善新农合个人限额付费机制的政策框架以及完善相关保障机制三个方面。
　　创新与不足：
　　创新：
　　1.湖南省贫困县开展的个人限额付费的补偿方式是对新农合补偿机制的新的探索。对这一新的补偿方式的效果进行评价，能够为完善新农合补偿机制提供新的政策思路。
　　2．本研究使用多元Logistic回归分析法、倍差分析法和前后对比研究等方法，从需方、供方、管方三个角度综合评价新农合个人限额付费制度产生的影响，为完善新农合补偿政策提供了循证依据。
　　3.本研究对蓝山、麻阳和桑植三个县新农合个人限额付费方式改革的不同做法进行了比较分析和效果评价，指出可供选择的最优模式，进而提出该制度的可行性和可推广性，为我国新农合补偿机制改革提供了重要依据和参考。
　　局限：
　　1．湖南蓝山、麻阳、桑植三县的个人限额付费制度改革2011年才开始实施，目前分析的是短期效果，因此分析结果有一定局限性。
　　2．研究提出的新农合个人限额付费制度推广的可行性，由于时间原因目前仅限于理论分析，缺少实践的检验，需要在后续的工作中进一步深入研究。

目录

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中文摘要

英文摘要

1引 言

1.1研究背景

1.2相关概念界定

2 研究目的和意义

2.1研究目的

2.2研究意义

3 研究内容和方法

3.1研究内容

3.2资料来源

3.3研究方法

3.4分析方法

3.5技术路线

4 新农合补偿机制设计理论研究

4.1新农合补偿机制价值取向理论研究

4.2新农合补偿机制设计应遵循的原则

4.3小结

5 湖南省贫困县新农合个人限额付费制度现况研究

5.1新农合个人限额付费方式的内涵

5.2湖南三县的新农合个人限额付费制度的实施方案

5.3新农合个人限额付费补偿机制的SWOT分析

5.4实施个人限额付费方式改革需要应对的风险和挑战

6 新农合个人限额付费方式对需方、供方和管方三方影响研究

6.1新农合个人限额付费方式对需方的影响研究

6.2新农合个人限额付费方式对供方的影响研究

6.3新农合个人限额付费方式对新农合基金监管方和基金运行情况的影响

7 湖南省贫困县新农合个人限额付费制度效果评价与重点关注问题研究

7.1三县新农合个人限额付费制度比较分析

7.2新农合个人限额付费方式可行性分析

7.3个人限额付费方式进一步推广的可行性分析

7.4需要重点关注的政策问题分析

8 政策建议

8.1明晰新农合个人限额付费机制设计的政策目标

8.2完善新农合个人限额付费机制的政策措施

8.3完善新农合个人限额付费方式改革的相关保障机制

9 研究总结

9.1研究结论

9.2研究创新与不足

致谢

参考文献

综述: 新型农村合作医疗制度补偿机制研究综述

附件1 攻读学位期间发表论文目录

附件2 调查表

附件3 倍差分析法SAS分析中的回归分析程序（含数据）