气管狭窄的外科治疗及其并发症预防处理

摘要

第一部分、气管良性狭窄袖式切除重建的临床研究
　　目的：气管良性狭窄可以是多种因素诱导的疾病，其中气管插管后狭窄是临床最为常见病因之一。目前保守治疗方法有：球囊扩张治疗、内镜下激光治疗和气管支架等，但其再发狭窄率高、治疗周期长，治疗效果不尽人意。气管狭窄段袖式切除吻合重建手术作为治疗严重气管狭窄的方法，其改善呼吸道阻塞效果显著，且具有术后再狭窄率低，预后良好的优点。气管手术难度较大，且术后可能发生吻合口瘘、肺部感染、纵隔感染等并发症危及生命。本文旨在探讨气管狭窄的临床特点和外科手术治疗策略。
　　方法：收集2011年1月至2013年12月同济医院胸外科就医并确诊的气管良性狭窄患者，共15例，回顾性分析所有患者的临床资料，男11例，女4例（男女比例为2.75：1）；年龄23～57岁，平均年龄为38岁；病程为1～4个月。所有病例均是由于气管内插管导致，其中11例是常规手术插管，4例是急救插管。另一方面，有2例是支架植入后再狭窄，有6例在狭窄后行气管切开术。全部15例患者行气管狭窄段袖式切除并端端吻合重建术；总结手术相关临床经验。
　　麻醉：选择小管径气管插管通气静脉吸入复合全身麻醉，必要时选择清醒状态下插；无法插管时，行局麻下气管切开，远端通气全麻。
　　手术：1.狭窄上段行颈部正中切口，中段行颈部正中切口+胸骨上部分正中劈开；2.在气管狭窄段及上下端正常气管段约1cm处，进行充分游离、松解；3.气管狭窄段切除后，用3-0 prolene线连续端端吻合气管，用两侧颈部肌肉及甲状腺组织包埋吻合口；必要时同期行气管切开术。
　　结果：术后呼吸机使用时间3～44h，平均7.3h；ICU治疗时间1～4天。无围术期死亡病例。发生切口感染1例，经换药处理7天后治愈；发生右侧气胸1例，经胸腔闭式引流治愈；无吻合口感染、吻合口瘘发生。术后7～10天拔除气管套管，术后住院时间9～16天，平均10.9天，均痊愈出院。随访6～36个月，生理状况稳定，呼吸道症状明显改善，无严重并发症如再狭窄的发生。
　　结论：气管良性狭窄的治疗首选气管袖式切除重建手术治疗，气管良性狭窄一旦确诊，首先行常规治疗，如针对敏感菌的抗生素治疗、小剂量糖皮质激素的应用、呼吸道管理等，另一方面要积极、尽早行外科手术治疗，越早解除气道阻力，就能尽快改善呼吸困难，从而提高生活质量。术前需行CT气管三维重建、气管镜检查以明确病变的位置、范围，制定手术方案。应用3-0 Prolene线连续端端吻合气管，手术简捷，可缩短手术时间，吻合口受力均匀，吻合口对合良好，可减少术后吻合口瘘及吻合口再狭窄的发生；选择小管径气管插管或狭窄严重患者术前行气管切开置管气管狭窄远端通气全身麻醉是安全有效的。
　　第二部分、长段气管良性狭窄切除的临床研究
　　目的：外科手术切除气管重建是气管良性狭窄的首选治疗方法，长段气管良性狭窄由于气管切除较长而易导致对端吻合困难、吻合口张力过大，是气管外科的难点。本文旨在总结并探讨长段气管良性狭窄的外科治疗策略。
　　方法：收集2011年01月至2014年06月我院胸外科就医并确诊的长段气管良性狭窄患者，共4例，回顾性分析所有患者的临床资料，男3例，女1例；年龄18～43（平均年龄34.5）岁；外伤后气管损伤并狭窄3例，气管插管后气管损伤并狭窄1例。均采用胸腔镜游离松解双侧下肺韧带及肺门联合颈纵隔切口手术行长段气管良性狭窄切除治疗。
　　结果：手术切除气管平均长度为6.2cm，全组患者无手术死亡及术后ARDS、吻合口瘘、纵隔感染等严重并发症的发生，1例患者发生切口感染，经处理后痊愈；所有患者均痊愈出院。术后随访时间6～12月生活情况良好，无呼吸困难症状。
　　结论：胸腔镜游离松解双侧下肺韧带及肺门，手术简单易行，对肺功能影响小，可适当减少了吻合口张力，增加了气管可切除长度，病变切除彻底，从而有效地减少因吻合口张力高、病变切除不彻底等因素引起的吻合口瘘、吻合口狭窄等相关术后并发症。
　　第三部分、气管良性狭窄外科治疗主要并发症的预防策略
　　目的：手术切除气管重建是气管良性狭窄首选治疗方法，而术后一旦发生肺部感染，呼吸衰竭、吻合口瘘及纵隔感染等并发症严重影响患者的预后；本文旨在探讨气管良性狭窄切除重建术后主要并发症的预防策略。
　　方法：收集2011年01月至2014年06月我院胸外科确诊并手术的气管良性狭窄袖式切除重建手术患者，共25例，回顾性分析所有患者的临床资料，男19例，女6例；年龄18～57（平均年龄36.9）岁；将手术同期行气管切开及带蒂大网膜包埋吻合口方法的患者分为观察组13例，未行同期气管切开及带蒂大网膜包埋吻合口方法的患者分为对照组12例。比较并分析两组患者临床资料。
　　结果：观察组手术时间、住院时间较对照组延长(P<0.05)，术中出血量、术后呼吸机使用时间、ICU时间以及术后肺部感染等并发症发生率均无明显差异(P>0.05)；两组患者术后均无ARDS、吻合口瘘、吻合口狭窄、纵隔感染、纵隔大血管破裂等严重并发症发生。观察组切口感染1例及气胸1例，经相应处理后治愈，全组患者均痊愈出院；术后随访6～24月，生理活动良好，呼吸困难明显缓解，无气管再狭窄发生。
　　结论：气管部分切除及气管重建手术治疗气管良性狭窄同期行气管前壁横行切开方法简单易行、视野清晰；避免术后被迫气管切开时显露、操作困难，大大降低了损伤吻合口的风险；有利于术后的气道管理，降低吻合口的张力，有效地减少术后肺部感染，呼吸衰竭、吻合口瘘等严重并发症的发生而影响患者的预后。游离带蒂大网膜经胸骨后隧道包埋吻合口；隔离气管切开瘘口与吻合口，避免气管切开瘘口污染吻合口，增加术后发生吻合口瘘的风险；同时可填充胸骨后间隙，避免颈部切口与纵隔相通，导致纵隔感染风险。对于气管狭窄合并有肺部感染、声音嘶哑、意识障碍等并发症的危重患者，可考虑手术同期行气管前壁横行切开及带蒂大网膜包埋吻合口。

目录

声明

引言

参考文献

第一部分 气管良性狭窄袖式切除重建的临床研究

摘要

Abstract

1 临床资料与方法

2 结果

3 讨论

参考文献

第二部分 长段气管良性狭窄切除的临床研究

摘要

Abstract

1 临床资料与方法

2 结果

3 讨论

参考文献

第三部分 气管良性狭窄外科治疗主要并发症的预防策略

摘要

Abstract

1 资料和方法

2 结果

3 讨论

参考文献

综述气道狭窄的治疗进展

附录1

附录2

致谢