乡镇卫生院手术服务提供影响因素研究——以阑尾炎手术为例

摘要

目的:了解我国乡镇卫生院手术服务政策与提供现状，探索乡镇卫生院手术服务提供的影响因素，发现激励约束其手术服务提供的政策靶点，为促进乡镇卫生院合理提供手术服务的政策制定提供循证依据。
　　方法:在广泛收集文献和政策资料的基础上，采用内容分析和二次分析的方法，对国内外关于乡镇卫生院和农村地区手术服务提供的相关内容进行回顾和分析，明确潜在的影响乡镇卫生院手术服务提供的因素和现状；根据县域人均GDP高低，选取息县、麻城市、当阳市、枝江市四个样本县（市）开展调查，从各县卫生行政部门那里获取近5年的新农合报销政策和医疗改革政策。同时收集各县所有乡镇卫生院（共计60家）2011年到2015年的手术服务提供情况，运用面板数据Logit回归和负二项回归对乡镇卫生院是否提供阑尾炎手术和提供阑尾炎手术数量的影响因素进行回归分析，运用面板数据Logit回归和面板Tobit回归对乡镇卫生院是否提供非单纯阑尾炎手术或提供非单纯阑尾炎手术的比例进行回归分析；并从各县的新农合数据库中提取2011年到2015的医疗报销数据，对阑尾炎手术患者是否选择乡镇卫生院做手术进行Logistic分析；采取半结构式访谈法，对枝江/麻城/当阳主管乡镇卫生院的副局长、合管办主任、乡镇卫生院分管医疗业务的主要领导进行访谈，获取本文政策建议所需的定性资料。用Epidata3.0对相关资料进行录入，使用SPSS12.0和Stata11.5对数据进行统计分析。
　　结果:
　　1.乡镇卫生院手术服务提供现状
　　（1）2011-2015年，样本县的乡镇卫生院手术服务数量在县域手术服务数量中的比例在下降，乡镇卫生院手术服务数量在乡镇卫生院入院人次的比例在下降，乡镇卫生院手术相关疾病在乡镇卫生院住院前10病种中的数量和排序在下降。近五年，样本县乡镇卫生院阑尾手术提供总量从1309例下降至589例，其占县域阑尾手术总量的比例从2012年的41.84%下降到2015年的26.77%。
　　（2）近五年，样本县没有能力提供阑尾炎手术的乡镇卫生院在增加，其占总体的比例由8.33%增加到11.67%，有能力提供但是不提供的乡镇卫生院个数在增加，其占总体的比例由1.67%增加到15.00%，在提供的乡镇卫生院个数在下降，其占总体的比例由90.00%下降到73.33%。
　　（3）近五年，样本县提供急慢性单纯性阑尾炎手术的乡镇卫生院个数在大幅减少，其占总体的比例由79.55%下降到46.67%，提供化脓性阑尾炎手术的乡镇卫生院个数在减少，其占总体的比例由45.45%下降到28.33%，提供坏疽及穿孔性阑尾炎手术的乡镇卫生院个数总体上在减少，其占总体的比例由31.82%下降到15.00%。
　　2.乡镇卫生院手术服务提供影响因素回归分析
　　（1）经面板Logit分析，发现农民人均年纯收入、阑尾炎手术平均费用、麻醉医生数量和支付方式类型对乡镇卫生院是否提供阑尾炎手术具有显著预测作用。
　　（2）经面板负二项回归分析，发现农民人均年纯收入、提供手术服务是否纳入绩效工资、阑尾炎手术县乡两级患者平均自费差距、支付方式和县域医联体类型对乡镇卫生院提供阑尾炎手术的数量具有显著预测作用。
　　（3）经面板Logit分析，发现阑尾炎手术县乡两级患者平均自费差距、乡镇卫生院类型和县域医联体类型对乡镇卫生院是否提供非单纯性阑尾炎手术具有显著预测作用。
　　（4）经面板Tobit回归分析，发现乡镇卫生院出院人次、阑尾炎手术县乡两级患者平均自费差距、乡镇卫生院类型和县域医联体类型对乡镇卫生院提供非单纯性阑尾炎手术数量占总阑尾炎手术数量的比例具有显著预测作用。
　　（5）经Logistic回归分析，发现患者年龄、是否为单纯性阑尾炎、患者到就诊医疗机构的距离、患者到当地县人民医院的距离、患者到县乡两级机构距离的差距对患者是否选择乡镇卫生院做手术具有显著预测作用，方程调整后的R2为0.728。
　　3.乡镇卫生院手术服务提供的核心影响因素
　　（1）影响有能力没提供的乡镇卫生院是否提供阑尾炎手术最重要的5个因素分别是机构能力、医疗风险、机构提供意愿、患者不愿意来、患者到县人民医院的时间。
　　（2）影响在提供的乡镇卫生院阑尾炎手术提供数量最重要的5个因素分别是机构能力、患者不愿意来、服务人口数、提供意愿和县乡两级医疗机构报销费用的差距。
　　（3）影响提供数量较多的乡镇卫生院阑尾炎手术数量最重要的5个因素分别是阑尾炎手术的补偿类型、机构能力、服务人口数、门急诊人次、县乡两级医疗机构报销费用的差距。
　　（4）影响提供数量较少的乡镇卫生院手术数量最重要的5个因素分别是机构能力、医疗风险、患者不愿意来、县乡两级医疗机构报销费用的差距和机构提供意愿。
　　[结论]近五年以来，乡镇卫生院的手术服务提供功能总体上在萎缩，手术结构呈现简单化趋势，其在县域手术医疗服务提供和乡镇卫生院医疗服务提供中的重要性总体上在下降。在未来医改中，应加强乡镇卫生院手术能力建设、激励乡镇卫生院提供基本的手术服务。在加强镇卫生院手术服务提供团队建设和外科手术所需基本药品、器械配置的前提下，医保因素和患者因素对乡镇卫生院手术服务提供的影响巨大，通过进一步拉大县乡两级手术服务报销差距和患者自费差距、提高乡镇卫生院手术疾病支付总额、建立医疗风险责任险、引导患者合理就医等措施，对改善乡镇卫生院手术服务提供数量和结构尤为重要。

目录

声明

1绪论

1.1研究背景和意义

1.2国内外研究现状

1.3研究目的及研究内容

1.4研究方法及技术路线图

1.5关键概念界定

2乡镇卫生院手术服务提供概况

2.1乡镇卫生院手术服务提供的政策环境

2.2样本县2011年至2015年乡镇卫生院手术服务提供基本情况

3 乡镇卫生院手术服务提供影响因素分析

3.1 乡镇卫生院没有能力提供阑尾炎手术服务的原因分析

3.2不同趋势乡镇卫生院手术服务提供变化原因分析

3.3乡镇卫生院阑尾炎手术提供的影响因素回归分析

3.4考虑虚拟变量的乡镇卫生院阑尾炎手术提供影响因素回归分析

3.5乡镇卫生院阑尾炎手术服务提供的患者因素分析

4乡镇卫生院阑尾手术服务提供影响因素排序分析

4.1乡镇卫生院阑尾炎手术供给影响因素总体评分情况

4.2不同提供类型乡镇卫生院阑尾炎手术提供影响因素评分分析

4.3不同提供量的乡镇卫生院阑尾炎手术服务提供影响因素评分分析

4.4不同县乡镇卫生院阑尾炎手术服务提供影响因素评分分析

5.讨论

5.1乡镇卫生院手术服务功能进一步萎缩，手术结构呈现简单化的趋势

5.2 医疗风险对有能力没提供的卫生院手术开展具有决定性影响，承担的医疗风险与收益是否成正比对卫生院手术供给影响重大

5.3机构能力是卫生院手术开展的前提，对卫生院手术的提供具有决定性影响

5.4不同提供数量的乡镇卫生院手术服务提供的影响因素差异较大

5.5不合理的县乡医疗功能划分对乡镇卫生院手术服务提供有不利影响

5.6医保因素对乡镇卫生院手术服务提供数量和结构有重大影响

5.7患者就诊选择对乡镇卫生院手术服务提供具有重要影响

5.8不同县域的乡镇卫生院手术服务提供的影响因素差异很大

6.建议

6.1加强乡镇卫生院基本手术供给能力建设

6.2优化乡镇卫生院外科手术医疗风险管理制度

6.3发挥医保激励约束作用

6.4完善患者就诊习惯的培育体系

6.5 针对农村基层医疗机构的手术服务提供建立个性化的干预靶点

致谢

参考文献

综述:乡镇卫生院手术服务提供

附件1 攻读学位期间发表论文目录

附件2调查问卷

附件3访谈提纲