临床实践指南的发布对复杂冠心病治疗策略及预后的影响

摘要

目的
　　分析美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)发布冠心病再血管化实践指南对冠心病复杂冠脉病变患者血运重建策略的影响及预后的影响。
　　方法
　　连续性登记2011年7月至2012年9月接受择期冠脉造影检查，诊断为冠心病复杂病变并建议采取经皮冠状动脉介入手术或冠状动脉旁路移植术的患者。依据指南发布时间，将入选患者分为指南公布前组（2011年7月至2011年11月15日，A组，551例）和指南公布后组（2011年11月16日至2012年9月，B组，1201例）。同时记录患者的基础临床资料、冠状动脉影像学资料及医生建议采用何种血运重建策略。采用电话和门诊的方式进行随访，记录主要不良心脑血管事件的发生率，比较两组基线特征，“心脏团队”（外科会诊）情况，血运重建策略建议;并对血运重建策略建议进行Logistic多因素分析;Cox回归分析与MACCE率相关的危险因素;分析医生的建议与实际执行的治疗策略。
　　结果
　　整个研究共入选1884例患者，通过病历提取和血运重建治疗策略建议的收集得到以下数据:其中有22例(1.2％)患者我们未能从病历中查找到明确的治疗方式，他们被排除在外，其余患者(N=1862，98.9％)有医生建议。1.指南发布前有270例(51.0％)患者建议PCI，281例(49.0％)患者建议CABG。指南发布后有533例(44.4％)患者建议PCI，668例(55.6％)患者建议CABG。指南发布前230例(41.7％)患者有心内科及心外科专家会诊，指南发布后594例(49.5％)患者有心内科及心外科专家会诊。差异均有统计学意义(P＜0.01)。指南发布前有262例(47.5％)患者行AdHocPCI，指南发布后有491例(40.9％)患者行AdHocPCI。差异有统计学意义(P＜0.01)。造影后择期行血运重建的患者，共999例，指南发布前有19例(6.6％)建议PCI，270例(93.4％)建议CABG。指南发布后42例(5.9％)建议PCI，668例(94.1％)建议CABG。指南发布前230例(79.6％)有心外科会诊，指南发布后594例(83.7％)患者，差异均无统计学意义。2.对所有入选研究的1862例患者在出院后1年进行了随访，其中失访5例(0.2％)，剩余1857例(98.8％)患者，指南发布前587例(31.5％)患者，指南发布后1273例(68.5％)患者。其中死亡41例、再次心肌梗死5例、再次脑卒中13例、再次血运重建91例、主要不良心脑血管事件(MACCE)146例。指南发布前死亡率(3.0％VS1.8％，P＞0.05)、再次血运重建率(6.1％VS4.3％，P＞0.05)高于指南发布后，但无显著统计学差异;指南发布前再次心梗率(0.2％VS0.3％，P＞0.05)、再次脑卒中率(0.6％VS0.7％，P＞0.05)与指南发布后相似，无统计学差异，指南发布前主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率高于指南发布后(9.8％VS7.0％，P＜0.05)，两组比较有统计学差异。3.多因素回归分析表明:年龄、既往心梗史、周围血管病病史、病变类型、左室射血分数、SYNTAX评分和指南发布是医生建议CABG的比率的独立影响因素，其中指南发布的OR值:1.31(95％CI1.04-1.68)，P＜0.05。年龄、既往心梗史、周围血管病病史、病变类型、左室射血分数、SYNTAX评分和指南发布是心外科会诊比率的独立影响因素，其中指南发布的OR值:1.37(95％CI1.10-1.71)，P＜0.05。年龄、既往心梗史、周围血管病病史、病变类型、左室射血分数、SYNTAX评分和指南发布是AdHocPCI比率的独立影响因素，其中指南发布的OR值:0.77(95％CI0.69-0.97)，P＜0.05。差异均有统计学意义（P均＜0.05）。4.COX回归分析表明:年龄、既往心梗史、体重指数(BMI)、病变类型、左室射血分数、SYNTAX评分和指南发布是MACCE的独立危险因素，其中指南发布后与指南发布前相比MACCE发生率的OR值:1.62(95％CI1.16-2.78)，P＜0.05。差异有统计学意义。
　　结论
　　指南发布后“心脏团队”和医生建议CABG的数量有明显增加，血运重建建议更加符合指南。指南发布后患者MACCE事件发生率低于指南发布前的患者，远期预后优于指南发布前。

目录

声明

摘要

缩略语／符号说明

前言

资料与方法

1．研究对象

2．研究方法

3．病例分组

4．随访

5．临床相关情况定义

6．统计学方法

结果

1．指南发布前后研究对象基线资料比较

2．指南发布前后复杂冠心病医生治疗策略变化的情况

3．指南发布前后所有患者的随访比较

4．医生治疗策略变化的Logistic回归分析结果

5．主要不良心脑血管事件的COX回归分析结果

6．医生的建议与实际执行的治疗策略的相关情况

讨论

结论

参考文献

综述 冠心病再血管化治疗合理性的评估方法和研究进展

个人简历及硕士在读期间撰写及发表论文情况

致谢