血液科碳青霉烯类抗生素耐药的革兰氏阴性菌血流感染临床分析

摘要

目的: 随着碳青霉烯类抗生素的长期、广泛、大量应用，碳青霉烯类耐药问题日益突出。本研究通过回顾性分析血液科碳青霉烯类抗生素耐药的革兰氏阴性菌（Gram negative bacteria ，G-菌）血流感染发生情况、细菌分布、药敏特征、患者临床特征及生存情况，探讨碳青霉烯类耐药的G-菌血流感染易感因素及死亡相关危险因素，以便更好指导临床合理选用抗感染药物，减少耐药发生，改善患者预后。 资料与方法: 回顾性分析2012年4月～2017年3月郑州大学第一附属医院血液内科住院的443例行碳青霉烯类抗生素药敏分析的革兰氏阴性菌血流感染患者的临床资料，其中耐药组47例，敏感组396例。分析碳青霉烯类抗生素耐药的致病菌分布、药敏特征、患者临床特征及发生血流感染后30天的生存情况，通过单因素及多因素Logistic回归比较耐药组与敏感组患者的临床特征及耐药组患者的生存情况，分析其耐药易感因素及死亡相关危险因素。 结果: 1、研究期内血液病患者血培养阳性率为10.8%，检测了443株革兰氏阴性菌碳青霉烯类抗生素的敏感性，其中耐药菌株47株，敏感菌株396株，革兰氏阴性菌中碳青霉烯类耐药率为10.6%（47/443）；碳青霉烯类抗生素耐药菌株的发生率呈逐年增加的趋势，研究期间内由第1年的9.1%上升至第5年的14.8%。47株耐碳青霉烯类抗生素革兰氏阴性菌中，以大肠埃希菌（21.3%）、肺炎克雷伯菌（21.3%）最多见。 2、47株碳青霉烯类抗生素耐药G-菌菌株中，对多黏菌素B（95.7%）、替加环素（90.5%）保持较高敏感性，对阿米卡星（58.1%）保持一定的敏感性。 3、443例血液病患者的死亡率为27.3%，碳青霉烯类抗生素耐药组和敏感组死亡率分别为51.1%和24.5%，两组间差异有统计学意义（P＝0.000）。单因素分析显示：耐药组中恶性血液病（90.9% vs.80.9%，P=0.031）、合并肺部感染（72.3% vs.51.0%，P＝0.006）、血流感染前30天应用过糖皮质激素治疗（53.2%vs.28.8%，P＝0.001）、免疫抑制剂治疗（44.7% vs. 11.1%，P＝0.000）、血流感染前有抗生素暴露史（78.7% vs.50.3%，P＝0.000），尤其有碳青霉烯类（59.6%vs. 20.2%，P＝0.000）、3/4代头孢菌素（14.9% vs.6.1%，P＝0.025）、哌拉西林他唑巴坦（29.8% vs. 8.6%，P＝0.000）、氨基糖苷类（27.7% vs. 14.1%，P＝0.016）、头孢哌酮舒巴坦（23.4% vs. 11.4%，P＝0.019）暴露史患者较敏感组多，差异有统计学意义。多因素Logistic回归分析显示，血液病合并肺部感染（OR 2.226，95%CI 1.055-4.694，P=0.036）、发生血流感染前30天应用糖皮质激素治疗（OR 2.051，95%CI 1.011-4.159，P=0.046）、免疫抑制剂治疗（OR 4.845，95%CI 2.041-11.504，P=0.000）、有碳青霉烯类（OR 4.516，95%CI 1.777-11.474，P=0.002）及哌拉西林他唑巴坦（OR 2.965，95%CI 1.228-7.160，P=0.016）抗生素暴露史的患者是血液病发生碳青霉烯类抗生素耐药G-菌血流感染的独立危险因素。 4、本研究47例碳青霉烯类抗生素耐药的G-菌血流感染患者死亡率51.1%（24/47）。单因素分析表明：死亡组患者中合并肺部感染（87.5% vs.56.5%，P＝0.018）、血培养时处于中性粒细胞缺乏（91.7% vs.60.9%，P＝0.013）、发生感染性休克（41.7% vs.8.7%，P＝0.010）、抗生素暴露时间＞15天（66.7% vs. 34.8%，P＝0.029）、有碳青霉烯类（83.3% vs. 34.8%，P＝0.001）及氨基糖苷类（45.8% vs.8.7%，P＝0.004）抗生素暴露史、血培养时热峰（＞39℃）（83.3%vs.56.5%，P＝0.045）以及初始的不合适抗感染治疗（70.8% vs.13.0%，P＝0.000）均高于生存组，且差异均有统计学意义。多因素分析结果显示，血液病耐碳青 霉烯类抗生素G-菌血流感染患者发生感染性休克（OR 120.951，95%CI 1.363-10730.154，P=0.036）、初始不合适的抗感染治疗（OR 35.020，95%CI 2.003-612.249，P=0.015）以及有碳青霉烯类抗生素暴露史（OR 81.942，95%CI 1.039-6464.803，P=0.048）是其死亡的独立危险因素。 结论: 1、血液病碳青霉烯类抗生素耐药菌株的发生率呈逐年增长的趋势，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主。 2、血液病合并肺部感染、血流感染前30天应用糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗、有碳青霉烯类及哌拉西林他唑巴坦抗生素暴露史的患者是血液病发生碳青霉烯类抗生素G-菌血流感染耐药的独立危险因素。 3、血液病耐碳青霉烯类抗生素G-菌血流感染患者发生感染性休克、不合适的初始抗感染治疗以及有碳青霉烯类抗生素暴露史是其死亡的独立危险因素。

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