延迟经皮冠状动脉介入术联合血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗急性心肌梗死的临床疗效和安全性评价

摘要

目的：本研究采用随机对照的方法，比较延迟经皮冠状动脉介入术（delayed percutaneous coronary inter-vention，delayed PCI）联合血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂和择期PCI治疗急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），对比分析两种方法对AMI患者血管再通、心肌血流灌注、血小板聚集功能的抑制、心室收缩和舒张功能的影响及出血并发症、主要不良心脏事件（major adverse cardiac events，MACE）的发生情况，探讨延迟PCI联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗急性心肌梗死的效果及安全性，从而为错过急诊治疗时间窗的.AMI患者再提供一种PCI选择，以期达到尽早开通梗死相关血管（infarction related artery，IRA），恢复前向血流，缩小梗死面积，挽救濒死心肌，恢复心功能，从而改善预后的目的。
　　 方法：病例选自2007年10月至2008年10月入院的经临床确诊为初发的AMI患者80例（男性59例，女性21例，平均年龄53.34±6.75岁），发病时间均在24小时～7天，入院时无血流动力学障碍，无心肌缺血证据和临床表现。均符合ACC/AHA关于急性心肌梗死的诊断标准：连续性胸痛≥30分钟；心肌酶峰值超过正常上限3倍，并具有动态演变过程及肌钙蛋白阳性；心电图超过两个相邻导联ST段抬高或新出现的左束支传导阻滞。排除标准：24小时内接受溶栓治疗，合并机械并发症，近期（3个月）内有重大手术、外伤，曾经有过中风或颅内出血，或有中风或颅内出血的倾向，存在出血性疾病或血小板减少等抗凝禁忌症。所有入选患者随机分为延迟PCI组38例和择期PCI组（对照组）42例，其中延迟PCI组就诊后首先给予负荷量GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班，按10ug/kg在3分钟推注完毕，继而以0.15ug/（kg.min）由微量泵持续泵入，随即行冠状动脉造影，观察血管开通情况，血管未开通者及血管虽已开通但残余狭窄大于70％者行PCI治疗，维持泵入替罗非班24～48小时。对照组就诊后常规给予氯吡格雷、肠溶阿司匹林及低分子肝素治疗，梗死后7～10天行PCI治疗，处理梗死相关血管。所有患者均于术后给予标准的抗凝、抗血小板、降脂、抑制重构等治疗，每组患者详细收集临床资料，比较两组基础临床情况、年龄、性别、发病危险因素、梗死前心绞痛、梗死部位、血小板聚集率、心功能分级，采用计算机辅助冠状动脉造影定量测量系统（quantitative coronary analysis，QCA）量化分析冠状动脉病变，狭窄>70％为阳性病变，观察两组间血管开通率、冠脉狭窄百分比、冠状动脉病变程度、心肌灌注分级等指标。对比分析两组PCI术前、导丝首次通过梗死相关血管（IRA）及PCI术后IRA TIMI血流分级，PCI术后心肌灌注分级（TIMI Myocardial perfusion grading，TMP）2级以上患者的比例。记录住院期间及术后第90天左室舒张末期容积（LVEDV）、收缩末期容积（LVESV）、左室射血分数（LVEF）及主要心脏不良事件（MACE，包括死亡、再梗死、再次靶血管重建）发生率之间的差异。所有数据均应用SAS8.0软件包进行统计学处理，以P<0.05为有显著性差异。
　　 结果：两组患者在年龄、性别、冠心病危险因素、梗死前心绞痛、梗死部位、梗死相关血管等方面比较无显著性差异。延迟PCI组PCI前IRA TIMI1级者17例，比例明显高于对照组9例（44.74％vs21.43％，P<0.05）；完全闭塞者3例，比例明显低于对照组12例（7.89％vs28.57％，P<0.05）；TIMI2和TIMI3级两组无显著性差异。首次导丝通过IRA后延迟PCI组TIMI0级比例低于对照组（5.26％vs23.81％，P<0.05）；TIMI1、TIMI2级和TIMI3级两组无显著性差异；支架植入后IRA TIMI3级比例延迟PCI组高于对照组（92.11％vs71.43％，P<0.05），校正的TIMI计祯数（corrected TIMI frame counts，CTFC）亦显示延迟PCI组血流低于对照组（24.90±3.33 vs31.52±2.12，P<0.05）；心肌灌注分级TMP2级以上的比例延迟PCI组高于对照组（76.32％vs52.38％，P<0.05）；左室舒张末期容积指数（LVEDVI）、收缩末期容积指数（LVESVI）、LVEF延迟PCI组与对照组相比，无显著性差异，分别为（82.16±14.84 vs84.69±15.31，42±19.14vs43.48±21.49，52.87±14.6％vs50.19±13.5％，P>0.05）。术后3个月随访时，两组间LVEDVI、LVESVI均较前明显降低，LVEF较前均显著增加，延迟PCI组与对照组无显著性差异（59.79±12.4％vs56.5±11.9％，P>0.05）。血小板聚集率术前两组无显著性差异，输注替罗非班30分钟、2小时、6小时、12小时、48小时，延迟PCI组血小板聚集率明显低于对照组，7天后，两组无显著性差异。两组MACE发生率无明显差异，出血并发症两组无显著性差异，但延迟PCI联合替罗非班组发生桡动脉入径出血及局部血肿的例数较对照组多（7.89％vs2.38％，P>0.05）。
　　 结论：
　　 1、延迟经皮冠状动脉介入术联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗AMI的临床疗效和安全性与择期PCI无明显差异。
　　 2、延迟PCI联合替罗非班治疗AMI没有增加PCI术后MACE发生率。
　　 3、延迟PCI联合替罗非班可以改善冠脉血流和心肌灌注，减少无复流发生率，使手术更顺利，成功率高。
　　 4、延迟PCI联合替罗非班并不显著增加出血并发症。

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结论

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综述 血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在防治冠状动脉粥样硬化血栓形成中的研究进展

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