两种额肌瓣治疗重度先天性上睑下垂的疗效研究

摘要

目的：先天性上睑下垂是临床常见的眼科先天畸形。上睑下垂可以造成上睑部分或全部遮挡视轴，患者往往采用额肌过分收缩或仰视来摆脱这一干扰，结果导致额部皱纹增加，眉毛高竖，引起颈部肌肉或颈椎的畸形。尤其是重度先天性上睑下垂，不仅妨碍美观，还可造成形觉剥夺性弱视，对儿童视觉发育和心理发育都造成很大的伤害。手术是解决重度先天性上睑下垂的唯一方法。
　　 目前矫正重度先天性上睑下垂的术式主要包括：（1）增强提上睑肌肌力的手术如提上睑肌缩短术；（2）借助于额肌力量的手术：例如间接利用额肌力量的自体或异体阔筋膜悬吊，使用丝线，生物材料，鱼线等作为中介物将额肌进行悬吊。使用中介物作为辅助材料矫正上睑下垂的优点明显，尤其对组织脆弱的小儿影响小，术后如有反应可拆除缝线重做，并对改行其他术式无影响。但是手术效果将受到中间联系物的影响，如感染，缝线松脱，排斥等增加再次手术的机率。
　　 由于直接利用额肌瓣的手术不会出现上述因联系物引起的各种问题，是借助具有血供并带有神经支配的有活力的额肌带蒂组织瓣进行悬吊，直接利用额肌力量进行悬吊成为临床矫治重度先天性上睑下垂的更好方法。目前使用较多的是矩形额肌瓣悬吊法，随着临床工作的开展，也有很多临床医生提出了改良额肌瓣悬吊法，即将额肌瓣修剪成各种形状进行悬吊，例如扇形瓣，梯形瓣，三头瓣等。本研究采用的是简易额肌瓣悬吊即在直视下分离额肌瓣并将其直接固定在睑板中上1/3，这种额肌手术仅一个重睑切口，不进行修剪，无须作额肌瓣切口，对额肌瓣本身损伤小，出血少且不易回缩。损伤面神经颞支及眶上神经血管束的机率小，不易出现术后继发出血及术后血肿。同时将这种简易额肌瓣悬吊法与人们常用的矩形额肌瓣悬吊法相对比，通过观察比较两种手术方式治疗重度上睑下垂的临床疗效及并发症情况，为临床更合理地选择手术方式提供依据。
　　 方法：
　　 1.病例选择上睑缘下垂量≥4mm，提上睑肌肌力<4mm，额肌肌力>7mm的先天性上睑下垂患者。
　　 2.分组将33例41眼拟行额肌瓣悬吊手术的患者随机分为两组：Ⅰ组，16例22眼，简易额肌瓣悬吊组；Ⅱ组，17例19眼，矩形额肌瓣悬吊组。
　　 3.手术方法
　　 （1）简易额肌瓣悬吊：经上睑皮肤重睑切口，在眼轮匝肌和眶隔间向上分离至眶上缘，在额肌和骨膜间分离至眉上1cm。在额肌和眶轮匝肌交界处横行切开至皮下，在皮肤和眶部轮匝肌间分离至眉上1cm，完全暴露分离好的额肌，其宽度与睑裂的长度一致。将分离后的额肌瓣直接下拉。（2）矩形额肌瓣悬吊：按照上述方法暴露额肌后在游离额肌瓣横切口的两侧各行一个纵形切口，两纵切口相距约20mm，形成一宽约20mm额肌瓣。
　　 按照以上两种方法制作好额肌瓣后将其按照内，中，外3个点固定在睑板中上1/3。在固定过程中注意观察睑裂高度和弧度，悬吊高度以患者平视为准，固定高度约9mm，在角膜缘上1mm左右，剪掉多余的额肌组织送病理，缝合切口形成重睑并注意是否存在内翻倒睫。下睑皮肤作Frost缝线，在结膜囊涂红霉素眼膏，将下睑的Frsot缝线固定于额部皮肤，以保护角膜，加压包扎术眼。
　　 4.观察指标术后第1、7天，1月，3月，6月，12月。观察：（1）上睑下垂矫正术后上睑缘位置（2）上睑回退量（3）睑裂高度（4）上睑缘弧度（5）眼睑自然闭合程度（6）上睑迟落现象（7）重睑皱襞（8）睑内翻与倒睫（9）暴露性角膜炎的发生情况。
　　 4.随访时间6～12个月。
　　 结果：
　　 1上睑下垂术后疗效
　　 1.1术后1个月矫正效果：两种术式比较，矫正效果无统计学差异（P>0.05），正娇：上睑缘遮盖角膜上部1～2mm；欠矫：上睑缘遮盖角膜上部大于2mm；过矫：上睑缘遮盖角膜上部小于1mm。术式Ⅰ（简易额肌瓣悬吊组）共16例22只眼，其中正矫20眼，欠矫1眼，过矫1眼。术式Ⅱ（矩形额肌瓣悬吊组）共17例19只眼，正矫16眼，欠矫O眼，过矫3眼。
　　 1.2上睑下垂术后6个月矫正效果：两种术式比较，矫正效果无差异（P>0.05），术式Ⅰ（简易额肌瓣悬吊组）共16例22只眼，其中18眼完全矫正，3眼基本矫正，1眼部分矫正。术式Ⅱ（矩形额肌瓣悬吊组）共17例19只眼，其中17眼获完全矫正，2眼基本矫正。
　　 2上睑下垂术后上睑回退量
　　 2.1术后术后1周简易额肌瓣悬吊组与矩形额肌瓣悬吊组上睑回退量平均值为分别为0.45±0671mm、0.95±0.705mm。
　　 2.2术后1个月，术式Ⅰ与术式Ⅱ上睑回退量分别为0.36±0.658mm、O.89±0.737mm。
　　 2.3术后3个月，术式Ⅰ与术式Ⅱ上睑回退量分别为0.32±0.477 mm、0.79±0.631 mm。
　　 2.4术后6个月，术式Ⅰ与术式Ⅱ上睑回退量分别为0.27±0.456mm、0.74±0.562mm。两种术式相比，在术后1周、1月、3月、6月，上睑回退量均有统计学差异（P<0.05）。
　　 3并发症
　　 3.1术后1个月并发症：两种术式比较，术式Ⅰ（简易额肌瓣悬吊组）与术式Ⅱ（矩形额肌瓣悬吊组）的早期并发症有统计学差异（P<0.05），并发症发生情况：（1）暴露性角膜炎，Ⅰ组1眼，Ⅱ组3眼；（2）睑缘切迹，Ⅰ组有1眼，Ⅱ组有2眼；（3）睑缘成角畸形，Ⅰ组未发生，Ⅱ组出现1眼；（4）睑裂不对称：Ⅰ组有1眼，Ⅱ组有2眼；（5）两组重睑皱襞均明显；（6）两组都出现了眼睑闭合不全；（7）均未出现睑内翻与倒睫；（8）两组均出现上睑迟落。
　　 3.2术后6个月并发症：两种术式比较，术式Ⅰ（简易额肌瓣悬吊组）与术式Ⅱ（矩形额肌瓣悬吊组）的并发症无统计学差异（P>0.05）。（1）暴露性角膜炎：两组均未出现；（2）睑缘切迹，两组各出现1眼；（3）成角畸形，Ⅰ组未出现，Ⅱ组有1眼；（4）睑裂闭合不全，大部分患者在清醒状态眼睑可以自然闭合，Ⅰ组有1眼，Ⅱ组有2眼存在1～2mm的睑裂闭合不全；（5）各手术组均出现上睑迟落现象；（6）重睑皱襞，Ⅰ组有10眼出现重睑皱襞变浅，1眼消失，Ⅱ组7眼重睑皱襞变浅，2眼重睑皱襞消失；（7）均未出现睑内翻与倒睫；（8）各手术组上睑缘高度对称度基本满意。
　　 4术前33例患者睑裂高度平均值为3.56±0.867mm，术后6个月睑裂高度平均值为8.12±0.781mmn，手术前后相比有显著统计学差异（P<0.01）。术前与术后6个月眼睑闭合情况没有差异（P>0.05）。
　　 结论：
　　 1简易额肌瓣悬吊治疗重度先天性上睑下垂的总体疗效优于矩形额肌瓣悬吊。
　　 2两种术式相比，简易额肌瓣悬吊并发症少，上睑回退量少。
　　 3简易额肌瓣悬吊手术方式相对简单，且手术效果稳定，值得推广。

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综述 重度先天性上睑下垂的手术治疗

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