不同方法联合应用于左双腔支气管导管定位和插管深度对患者侧卧位后左双腔支气管导管错位的影响

摘要

目的：胸外科手术麻醉时常用双腔支气管导管(DLT)行肺隔离。判断DLT是否就位是胸外科麻醉的关键。目前常用的DLT是Robertshaw DLT导管，RobertshawDLT导管无隆突钩，易插管，减少了对声带、气管的损伤，在临床上普遍应用，插管时无明确手感，不易准确到位，可能出现肺隔离不全或导管错位，影响单肺通气的实施。纤维支气管镜(FOB)检查虽然定位准确，但因设配价格昂贵且需要专业培训在我国普及率不高。单独应用听诊法、或气道压力变化、或呼气末二氧化碳分压(PetCO2)来定位DLT，其效果也不满意。FOB定位传统的左DLT到达正确位置的标准是：支气管套囊的上缘恰好隆突下可见。目前国外报道采用此标准侧卧位后错位发生率高达43％～72％，其中大部分是向头侧移位，Desiderio认为支气管套囊应插入左主支气管至少1cm，但导管置入过深，又使并发症增多。本研究联合应用听诊法、气道压力变化及呼气末二氧化碳分压(PetCO2)判断左侧RobertshawDLT导管位置并通过FOB检查验证其准确率，为左侧RobertshawDLT导管定位提供简单实用安全可靠的方法；同时比较不同插管深度对患者侧卧位后左侧双腔支气管导管错位率的影响，探讨合适的插管深度以降低患者侧卧位后错位率及减轻错位程度，进一步提高麻醉安全性。
　　 方法：选择需行全身麻醉单肺通气的胸科手术患者60例，静脉诱导后插入RobertshawDLT导管。听诊法到位标准是：双肺通气时，双肺呼吸音与气管插管前相同，单肺通气时，通气侧与气管插管前相同，非通气侧呼吸音消失。PetCO2到位标准是双肺通气时，两侧的呼出气CO2曲线正常，PetCO2在正常范围。单肺通气时，各通气侧的呼出气CO2曲线下降5％作为PetCO2上限值。气道压力变化到位标准是：单肺通气吸气峰压（Ppeak）不超过双肺通气时的1.65倍，且气道峰压不超过25cmH2O。通过调整达到以上标准后用FOB检查RobertshawDLT的位置，FOB插入右侧管核查DLT的就位状况(Fig.1)，(1)就位准确：隆突嵴水平在L-DLT的支气管套囊近侧缘与右侧管管口黑色圆圈线之间的10～11mm范围内(A-B)(Fig.4)，(2)就位偏浅：隆突清晰，很小部分膨胀的支气管套囊在隆突嵴水平以上而未向右主支气管口疝出(Fig.6)，(3)就位过深：隆突嵴水平超过L-DLT右侧管管口黑色圆圈线水平以上(A-D)(Fig.11)，(4)就位过浅：支气管套囊向右主支气管口疝出(B-C)(Fig.8)，然后从左支气管腔插入FOB，可看到左上叶、下叶支气管开口。我们将“就位准确”和“就位偏浅”定义为就位；另选需行全身麻醉单肺通气的胸科手术患者60例在FOB引导下调整双腔管的位置将其随机分为三组：Ⅰ组：患者仰卧，头中立位，从右侧气管腔侧插入FOB，隆突在正前方清晰可见，调整导管使充气后左侧蓝色支气管套囊上缘正好在隆突下可见，然后从左支气管腔插入FOB，可看到左肺上叶、下叶支气管开口。Ⅱ组：基本上同Ⅰ组，不同之处在于：将蓝色支气管套囊上缘调整在隆突下恰不可见；从DLT的左支气管腔插入FOB，透过DLT支气管管壁向右看并调整导管位置，使隆突正好位于蓝色支气管套囊上缘与左支气管腔壁上不透光黑线的正中央，然后从左支气管腔插入FOB，可看到左上叶、下叶支气管开口。Ⅲ组：从右侧气管腔侧插入FOB，左支气管腔壁上不透光黑线正好在隆突下可见，然后从左支气管腔插入FOB，可看到左上叶、下叶支气管开口。患者侧卧位后采用FOB检查导管位置，有移位者予以重新调整到位。
　　 结果：平卧位时，三种方法联合应用确认管端正确到位，与FOB检查符合为57例，其中1例过浅，2例过深，左DLT到就率95％。侧卧位后，与FOB检查符合为56例，其中2例过浅，2例过深，DLT就位率93.4％，均无一例因双腔管就位不良引起低氧血症和高碳酸血症并发症的发生；由仰卧位改为侧卧位后，三组向头侧移位存在差别，左DLT头侧移位Ⅱ、Ⅲ组明显低于Ⅰ组(P＜0.05)，Ⅱ、Ⅲ组间差异无统计学意义，三组导管向尾侧移位的发生率组间差异无统计学意义(P＞0.05)，DLT位置重新调整率Ⅱ，Ⅲ组明显低于Ⅰ组（P＜0.05），Ⅱ，Ⅲ组无差异（P＞0.05）。
　　 结论：三种方法听诊法，气道压力变化，呼气末二氧化碳分压联合判断DLT到位的方法简单、可行，可反复用于术中患者体位变动后对DLT就位状态的判断，该实验结果表明DLT到就率95％左右，因而均需借助FOB确认导管准确就位状况：FOB确认导管插入使隆突正好位于蓝色支气管套囊上缘与左支气管腔壁上不透光黑线的正中央至左支气管腔壁上不透光黑线正好在隆突下可见，即蓝色支气管套囊插入左主支气管深约0.5cm至1cm，明显降低患者侧卧位后错位率并减轻错位程度。

目录

文摘

英文文摘

不同方法联合应用于左双腔支气管导管定位和插管深度对患者侧卧位后左双腔支气管导管错位的影响

前言

材料与方法

结果

附图

附表

讨论

结论

参考文献

综述 单肺通气的研究现状

参考文献

致谢

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