两种腹部皮瓣修复手部皮肤脱套伤的术后观察

摘要

目的:手部皮肤脱套伤是临床手外伤中常见的一种创伤，伤者常常是被带有对滚式结构的机器所伤，在机器挤压和伤者不自主的牵拉作用下，产生手部皮肤、皮下组织、血管、神经等一起脱套。临床上修复这类损伤虽有多种方法，但疗效不确切，仍是手外科一个疑难问题。本研究探讨改良腹部超薄袋状皮瓣和带蒂髂腹股沟皮瓣修复手部较大面积皮肤脱套伤的临床应用效果，指导临床对手部皮肤脱套伤的治疗。
　　 方法:选取2011年1月至2012年9月在我院行手术治疗手部皮肤脱套伤的患者30例，其中男性18例，女性12例，年龄14-52岁，均伴有不同程度的手掌、手背和多指部的皮肤脱套。随机分为实验组（改良腹部超薄袋状皮瓣组）15例和对照组（带蒂髂腹股沟皮瓣组）15例。两组患者从年龄结构、性别结构与伤情程度的差异均无统计学意义(P＞0.05)。主要比较观察术后皮瓣肿胀、感染、血运（毛细血管充盈时间测试）、外观、神经感觉功能恢复、手部运动功能恢复（掌指关节及近位指间关节活动度）、患者主观满意度、满意率以及治疗总有效程度评价的区别。
　　 两种术式准备:患者取平卧位，患肢外展90度，麻醉满意后，备用止血带（有活动性出血者可预先将患肢驱血后充气至250mmHg），创面以清水及肥皂水、双氧水（3％过氧化氢）、生理盐水（0.9％氯化钠）、新洁儿灭（苯扎溴铵）或苯扎氯胺溶液冲洗后，碘酒及酒精消毒至患肢上臂中部，避开创面，铺无菌单至肘上。用新洁尔灭或蒸馏水稀释的苯扎氯铵溶液浸泡创面3分钟，生理盐水冲洗后彻底清创，清除坏死和污染严重的皮肤、皮下组织及肌肉组织，放松止血带后充分止血。
　　 实验组（改良腹部超薄袋状皮瓣组）:彻底清创后，切除脱套指体末节，可适当保留基底部，残端可用软组织包裹，将各指用克氏针固定于伸直位，再次止血，修复撕裂的肌腱、大小鱼际、关节囊等损伤组织，有条件的情况下显微修复损伤的指神经，测量掌背侧皮肤缺损大小。让患者伤手在腹部摆放相对较舒适的位置，在腹部根据手部脱套缺损皮肤的大小设计成可容纳伤手创面的改良袋状超薄皮瓣，首先沿设计线作“L”式切口，切开皮肤表层，再切开至浅筋膜层，可掀起皮瓣。术中应注意充分止血，可用手术电刀凝血。用组织剪刀或弹簧剪刀开始从皮瓣游离缘修剪至蒂部，呈“阶梯”式或“斜坡”式修薄皮瓣至真皮下血管网层次即保留脂肪厚度约2-3毫米，将伤手的手掌、手背及于指埋入皮瓣下，缝合近端基底及两侧创缘，形成容纳伤手的“口袋”，在袋状皮瓣下根据创面的情况放置橡皮引流条若干，必要时制作引流管接合负压吸引器引流。包扎伤口并固定患肢。术后予以抗炎，常规换药等处理。于术后3-4天可嘱咐患者伤手在腹壁内适当活动锻炼，避免掌指关节僵硬。术后3-4周行皮瓣断蒂术，余下肉芽组织覆盖的创面，可行部分转移皮瓣修复及大腿取游离植皮纱包加压消灭。腹部伤口修整缝合，余下创面也可行游离植皮术。间隔8-12周分期行分指术。
　　 对照组（带蒂髂腹股沟皮瓣组）:清创彻底后，将损伤的主要组织包含有生机的神经、肌腱等，有条件的予以一一修复，伴拇指脱套者行随意皮瓣或游离拇甲瓣修复，余第2-5指截除至中节指骨头后行缝合并指。彻底止血后，根据清创后手部皮肤缺损大小，在腹部设计“球拍样”带蒂髂腹股沟皮瓣，可适当放大1-2厘米。以腹股沟股动脉搏动处斜向外上方为皮瓣中轴，基底部位于股动脉与髂腹股沟韧带交点，切开皮瓣的上缘及两侧缘证实皮瓣包含旋髂浅血管或腹壁浅血管，皮瓣远端在浅筋膜内游离，近端在腹外斜肌腱膜浅面游离，蒂部宽约4-5厘米。皮瓣远端1/2-2/3脂肪层大部分剪去，保留真皮下血管网，将皮瓣包绕手部创面。皮瓣蒂部皮肤翻转缝合成皮管状，腹部创面可直接缝合，缝合皮肤张力大时可用布巾钳或髌钳辅助完成。术后伤口包扎及固定患肢，术后3-4周断蒂。分指术同实验组。
　　 结果:两组患者皮瓣基本全部成活。实验组（改良腹部超溥袋状皮瓣组）15例，皮瓣成活好，两组皮瓣毛细血管充盈时间测试统计分析结果在修复术后1、7、21天以及断蒂术后1天无差别(P＞0.05)，但在断蒂术后7、30天测试有差别(P＜0.05)，实验组优于对照组。患者经随访1年余，改良腹部超薄袋状皮瓣质地、外观好，无需修薄，关节功能恢复好，裸露的指神经与超薄皮瓣易于接触，皮瓣的保护性感觉可较早的恢复。同时不易发生晚期挛缩。两组患者术后手部神经感觉功能恢复测试经统计分析在术后1月无差别(P＞0.05)，但在术后6月、12月测试都有差别(P＜0.05)，实验组优于对照组。术后伤手关节活动度范围测试结果统计分析显示，两组在除术后1月近位指间关节结果比较无差异外(P＞0.05)，在术后1月、6月、12月掌指关节及近位指间关节活动度均有差异(P＜0.05)，实验组优于对照组。此外，在患者主观满意度、满意率调查及总有效评价方面比较也是改良腹部超薄袋状皮瓣组具有优势。
　　 结论:改良腹部超薄袋状皮瓣易于设计，无需解剖血管，操作简单、安全，易于基层医院推广。该皮瓣具有双而蒂部丰富血运保护，皮瓣成活率高，抗感染能力强。超薄皮瓣质地好，具有弹性，无需修薄，外观易被患者接受，具有真皮下血管网组织易于与伤手创面裸露的神经接触，神经细胞大量增加，可早期恢复皮瓣保护性的感觉。此外，改良腹部超薄袋状皮瓣可有效保留指体的长度，实验组部分伤手可保留至末节基底，这对患者手部活动度、力量及功能的恢复有重要意义。因此改良腹部超薄袋状皮瓣可作为手部较大面积脱套伤修复的较好方法选择。

目录

声明

摘要

前言

材料与方法

1 材料

2 方法

3 统计学分析

结果

1 皮瓣的一般观察(颜色、温度、肿胀、感染等)

2 皮瓣血运情况(毛细血管充盈试验时间测试)

3 皮瓣感觉功能恢复情况

4 皮瓣术后伤手的运动功能改善情况

5 皮瓣术后患者满意度及满意率和总体治疗效果评价对比

附图

附表

讨论

1 手部皮肤的解剖结构特点

2 两种腹部皮瓣的解剖基础

3 手部脱套伤的特点

4 手部脱套伤的治疗现况

5 改良腹部超薄袋状皮瓣的手术注意事项

6 改良腹部超薄袋状皮瓣特点及优点

7 带血管蒂髂腹股沟皮瓣修复术式注意事项及优缺点

8 改良腹部超薄袋状皮瓣(实验组)与带血管蒂髂腹股沟皮瓣(对照组)比较后具有的优势

9 皮瓣感觉感觉功能重建的影响因素

10 合理功能锻炼有利于患手功能的恢复

结论

参考文献

综述

致谢

个人简历