胃肠道间质瘤C-kit基因检测临床意义的研究（附119例分析）

摘要

目的:探讨胃肠道间质瘤（Gastrointestinal stromal tumor GIST）中c-kit基因突变的特点与生物学行为及预后关系，为临床诊治提供指导意义。
　　方法:对2004年10月至2014年10月期间于我院门诊和住院治疗经病理及免疫组化已确诊的119例GIST患者进行基因检测，对肿瘤组织采用DNA抽取、PCR扩增和基因测序的方法检测c-kit基因9、11、13、17号外显子的突变特点，通过电话随访、门诊复查记录等进行随访。分析c-kit基因突变与GIST生物学行为和患者预后的关系。采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，应用Kaplan-Meier限乘法计算生存率和复发率。经统计学处理后的结果以P＜0.05为有统计学意义。
　　结果:
　　1、一般资料
　　1.12004年10月至2014年10月期间于我院门诊和住院治疗经病理及免疫组化已确诊且已进行基因检测的GIST患者共计119例。
　　1.2性别:119例GIST患者中男性65例，女性54例。男女比例为:1.2∶1。
　　1.3年龄:范围在23-81岁，中位年龄为55.0岁，小于55岁的患者59例，大于等于55岁的患者60例。
　　1.4发病时间:从6小时至11年不等。
　　1.5主诉及体征:无论初发、复发、转移后的GIST患者均无明显临床特异性，都包括腹部不适，腹部胀痛，腹部可触及肿块，呕血，黑便，乏力，局部压痛，贫血等。
　　1.6有既往病史的患者40例（同时合并高血压的患者23例，合并腹部手术史的15例），无既往病史的79例。
　　1.7手术情况:行根治性手术的110例，姑息手术的9例;其中于我院行手术47例，外院行手术的71例。
　　1.8术前服用伊马替尼1例。
　　2、GIST的生物学特征
　　2.1 GIST的原发部位
　　发生于胃:46例(38.66％)，十二指肠:6例(5.04％)空回肠42例(35.29％)，结直肠:5例(4.20％)，胃肠道外:20例(16.81％)。
　　2.2肿瘤最长径:肿瘤最长径≤5cm16例(13.45％)，肿瘤最长径介于5.1cm-10cm45例(37.82％)，肿瘤最长径＞10cm58例(48.74％)。
　　2.3免疫组织化学:CD117检测为阳性者117例(98.32％)，阴性者2例，但CD34检测为阳性;CD34检测为阳性者95例(79.83％);DOG-1检测为阳性者55例(46.22％)，Vim检测为阳性者49例(41.18％)。
　　2.4核分裂数:119例GIST患者中核分裂数≤5/50HPF者48例(40.34％)，核分裂数＞5/50HPF者71例(59.66％)。
　　2.5 GIST的风险分级:按照改良后的NIH风险分级标准:极低度危险性1例，低度危险性9例，中度危险性18例，高度危险性91例。
　　3、GIST基因类型
　　119例GIST患者中共检测到c-kit基因突变105例(88.24％)，PDGFRA基因突变1例(0.84％)，野生型13例(10.92％)。
　　3.1 c-kit基因突变特点
　　c-kit11外显子突变者94例(89.52％，94/105);c-kit9外显子突变者9例(8.57％，9/105);c-kit13外显子突变者1例(0.95％，1/105);c-kit17外显子突变1例(0.95％，1/105)。
　　3.1.1 c-kit11突变形式
　　c-kit基因第11号外显子为最常见的突变位点，其突变形式包括:缺失突变、点突变和插入突变（串联重复），分别占c-kit11外显子突变的62.77％(59/94)，36.17％(34/94)，1.06％(1/94)。其中有48例(51.6％，48/94) GIST的基因突变集中于5'端密码子的第550-560区域，即“热点”区域。最常见的突变形式是发生于5'端的第557-558个密码子WK(Trp-Lys)缺失突变，约占10.64％(10/94)，其次是发生于第559密码子的点突变和缺失突变，分别占6.38％(6/94)，4.26％(4/94)。还有6.38％(6/94)的基因突变发生于3'端的第570-580密码子附近区域。
　　3.1.2 c-kit9突变形式
　　检测到c-kit基因第9号外显子突变为9例(8.57％，9/105)，其中7例为第502和503个密码子丙氨酸(A1a)和酪氨酸（Try）的6个核苷酸(GCCTAT)的串联重复插入突变。7例中6例发生于空回肠，1例发生于直肠。
　　3.1.3 c-kit13及17突变形式
　　分别检测到c-kit基因第13和17号突变各1例(1.06％,1/94)，表现为第642个密码子(K642E)的点突变，第822个密码子(N822K)的点突变。
　　3.2 PDGFRA基因突变
　　14例无c-kit基因突变的GIST患者中共检测到1例有PDGFRA基因突变(7.14％,1/14)，占病例总数的0.84％(1/119)。其突变形式为PDGFRA的第18号外显子突变，突变位点为第842个密码子的点突变(D842V)。
　　3.3野生型
　　基因检测野生型13例，占总数的10.93％。
　　4、随访情况
　　截止时间为2014年12月，随访时间2-122月。4例失访，其余GIST患者成功随访，随访率96.64％(115/119)。
　　4.1服用格列卫病情评估情况
　　119例GIST患者中，术前服用格列卫者1例，根治性术后服用格列卫者73例，复发转移后服用格列卫者45例（服用格列卫剂量均为400mg/日）。
　　有复发转移52例（包含2例失访者）占43.70％，其中疾病稳定者21例(40.39％)，疾病缓解（包括部分缓解和完全缓解）者20例(38.46％)，疾病进展（包含死亡）者11例(21.15％);未见明确复发转移67例（包含2例失访者）占56.30％。
　　c-kit9基因突变的患者中，2例改用舒尼替尼（索坦），7例服用甲磺酸伊马替尼（格列卫）。c-kit11基因突变患者中，94例均服用甲磺酸伊马替尼（格列卫）。c-kit13、17与PDGFRA患者各一例均服用甲磺酸伊马替尼（格列卫）。野生型的13例均服用甲磺酸伊马替尼（格列卫）。将c-kit9、11与野生型患者进行无瘤生存分析，判断无瘤生存时间(x2=6.685，P=0.035)。
　　4.2 GIST复发转移情况
　　随访的GIST患者中因复发转移死亡4例。119例GIST中有复发转移52例，未见明确复发转移67例。其中52例复发转移出现局部复发12例，出现远处转移40例。局部复发部位分别为:胃2例，空回肠3例，结直肠2例，胃肠道外5例。转移部位分别为:肝脏20例，腹盆腔11例，肝脏合并腹盆腔及腹腔脏器5例，腹膜1例，网膜1例，腹膜后1例，直肠周围1例。
　　4.3复发转移率:1年有复发转移22例，3年有复发转移17例，5年有复发转移13例。1，3，5复发转移率分别为18.49％，14.29％，12.61％。
　　4.4无病生存时间(PFS)
　　无瘤生存时间为0-72个月，中位无病生存时间:12.0月，平均生存时间17.72月。1年无病生存率80.0％，3年无病生存率32.17％，5年无病生存率7.83％。
　　4.5生存期:存活1年114例，存活3年78例，存活5年55例，总生存时间(OS):生存时间从1-149个月不等，平均生存时间为42.67月，中位生存时间为35月。1，3，5生存率分别为:95.80％，65.55％，46.22％。
　　5、c-kit基因与GIST生物学行为的关系
　　5.1 c-kit11基因突变率与GIST生物学行为的关系
　　c-kit11突变率与年龄(x2=4.296，P=0.038)、最长径(x2=6.637，P=0.036)有关，差异有显著性;而与性别（x2=0.560，P=0.454）、部位(x2=1.810，P=0.771)、核分裂指数（x2=1.789，P=0.181）、复发转移情况(x2=0.176，P=0.675)、危险分级(x2=3.314，P=0.191)等无统计学意义。
　　5.2 c-kit11突变形式与GIST生物学行为的关系
　　c-kit11的缺失性突变与危险分级(x2=11.544，P=0.003)有关;而与原发部位、肿瘤直径大小、核分裂指数多少、复发转移情况等无统计学意义。
　　5.3 c-kit9基因突变率与GIST生物学行为的关系
　　c-kit9突变率与性别(x2=0.570，P=0.450)、年龄(x2=3.097，P=0.078)、部位(x2=8.246，P=0.083)、最长径(x2=1.145，P=0.564)、核分裂指数(x2=0.937，P=0.333)、复发转移情况(x2=0.176，P=0.675)、危险分级(x2=1.941，P=0.379)等无统计学意义。
　　6、c-kit基因与预后的关系
　　本组研究的119例GIST患者均行手术+伊马替尼综合治疗，并对其进行基因检测，出现c-kit基因突变的105例，出现PDGFRA基因突变的1例，未出现基因突变的13例，分别对出现基因突变和未出现基因突变的GIST患者行1、3、5年生存时间及复发率进行统计学分析，结果显示出现基因突变和未出现基因突变的患者无瘤生存时间与复发率均无统计学差异，无统计学意义(P＞0.05)。
　　7、c-kit基因与非c-kit基因对无病生存时间及复发时间的影响
　　将119例患者分为c-kit基因组与非c-kit基因组进行无病生存分析，非c-kit基因突变比c-kit基因突变出现复发时间晚(x2=104.337，P=0.000)。
　　结论:
　　1、本研究中GIST基因检测c-kit基因突变率最高(88.24％)，其次为野生型(10.92％)，而PDGFRA突变最低(0.84％)。
　　2、在c-kit基因突变中突变率最高的为c-kit11基因(89.52％)，其次为c-kit9基因(8.57％)，c-kit13和c-kit17为最低(0.95％)。c-kit11突变形式由多到少为缺失性突变(62.77％)、点突变(36.17％)、插入突变(1.06％)。
　　3、c-kit11基因突变率与年龄、肿瘤最长径相关。年龄越大，肿瘤越大出现c-kit11突变机率越高。
　　4、c-kit11基因突变率与性别、肿瘤部位、核分裂指数、危险分级、复发转移情况等无相关性。
　　5、c-kit11基因突变形式中NIH危险度越高者出现c-kit11缺失突变机率越大。而与GIST部位、核分裂指数、复发转移情况等无相关性。
　　6、c-kit9基因突变率与性别、年龄、肿瘤部位、核分裂指数、危险分级、复发转移情况等无相关性。
　　7、GIST患者预后与c-kit基因突变无相关性。
　　8、非c-kit基因突变比c-kit基因突变出现复发时间晚。
　　9、GIST患者服用甲磺酸伊马替尼（格列卫）无瘤生存时间最长的为野生型，其次为c-kit11突变，c-kit9突变的患者无瘤生存时间最短。

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附图

附表

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结论

参考文献

综述 胃肠道间质瘤基因突变的研究进展

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