γ-干扰素释放试验在不明病因类型反复发作葡萄膜炎病因诊断中的临床应用初步研究

摘要

葡萄膜炎是眼科临床的常见致盲眼病，病因种类繁多，发病机制复杂。因为很多类型葡萄膜炎的发病原因尚未发现，临床病因诊断困难，使治疗难度大大增加，多数葡萄膜炎患者的病情反复发作，造成严重的视力损害，甚至眼球丧失。我国是仅次于印度的全球第二大结核病发病国家，但是报道的结核性葡萄膜炎发病率远远低于国际水平。这主要是由于结核性葡萄膜炎的临床表现形式多种多样，目前尚无特异性的检查方法对其进行明确的诊断。γ-干扰素释放试验（interferon-gamma release assay，IGRA）是近些年来国际上采用的诊断结核病的新方法，其敏感性和特异性都优于结核菌素皮肤试验（tuberculin skin test，TST）。英国国家卫生与临床优化研究所建议对以下两类患者应用IGRA检测：一类是TST阳性、具有结核潜在感染可能的患者，另一类是所有存在免疫抑制情况的患者。美国疾病预防和控制中心推荐IGRA是除了TST以外、诊断潜伏性的结核感染的可行方法，并已经采用IGRA取代TST试验用于结核病的监测。但是，像美国、英国等这些结核病低负担国家的应用经验是否适合中国国情尚有待于验证。本研究对γ-干扰素释放试验在我国不明病因类型反复发作的葡萄膜炎病因诊断中的临床应用进行了初步研究，旨在探讨其临床应用的意义，为进一步的深入研究奠定基础，同时对结核性葡萄膜炎的临床特点进行总结分析，提高结核性葡萄膜炎的临床诊治水平。
　　目的：探讨γ干扰素释放试验（interferon-gamma release assay，IGRA）在不明病因类型反复发作葡萄膜炎病因诊断中的意义，并对结核性葡萄膜炎的临床特点进行总结分析。
　　方法：筛选出符合本研究纳入和排除标准的连续葡萄膜炎患者38例。对于所有纳入筛选范围的患者首先进行系统的结核病相关病史调查，然后采用Mantoux方法进行TST试验检查，应用结核感染T细胞检测试剂盒（体外释放酶联免疫法）进行IGRA试验检查。对于IGRA和TST检查结果均为阳性、诊断为疑似结核性葡萄膜炎患者，在充分交代病情并征得患者同意后，快速减量至停用全身及局部糖皮质激素及免疫抑制剂，同时给予试验性抗结核药物治疗。根据本研究结核性葡萄膜炎确诊患者的判定标准，初步确诊为结核性葡萄膜炎；最后对于结核性葡萄膜炎疑似和初步确诊患者的临床特点进行总结分析。
　　结果：
　　1、所有纳入结核性葡萄膜炎筛选范围患者的病史调查数据
　　在本组纳入结核性葡萄膜炎筛选范围的38例患者中，10例患者有明确的结核病人接触史，28例患者无明确的结核病人接触史。具有明确结核病诊断和治疗史的患者8例，其中肺结核6例，淋巴结核2例；30例患者否认结核病诊断和治疗史。具有卡介苗接种史的患者5例，无卡介苗接种史的患者33例。全身用过或者正在应用糖皮质激素或者免疫抑制剂治疗的患者25例，另外具有可以导致全身免疫力低下疾病的患者3例，无明确的全身病史者10例。
　　2、所有纳入结核性葡萄膜炎筛选范围患者的TST和IGRA检查结果
　　在本组纳入结核性葡萄膜炎筛选范围的38例患者中，TST阳性患者共27例，IGRA阳性患者共18例，TST与IGRA检查结果均为阳性患者共16例。IGRA与TST结果均为阴性的患者共9例，IGRA结果阳性而TST结果阴性的患者共2例，IGRA结果阴性而TST结果阳性的患者共11例。两种检查结果的阳性率比较具有显著性统计学差异（P=0.022<0.05），TST检查阳性率高于IGRA检查阳性率。
　　3、根据TST和IGRA检查结果进行试验性抗结核治疗的结果
　　在IGRA和TST检查结果均为阳性、诊断为疑似结核性葡萄膜炎患者16例中，在充分地交代病情并征得患者同意后，有8例患者接受了试验性抗结核药物治疗。2例患者分别在停止全身和局部应用糖皮质激素和免疫抑制剂1个半月和2个半月后葡萄膜炎复发，排除结核性葡萄膜炎的诊断。其余6例患者在停用全身和局部糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，葡萄膜炎症消退并且在3个月内未再复发。根据本研究结核性葡萄膜炎确诊患者的判定标准，被初步确诊为结核性葡萄膜炎。
　　4、结核性葡萄膜炎疑似和初步确诊患者的临床分类和特点
　　4.1 结核性葡萄膜炎疑似患者共16例，男性患者9例，女性患者7例。双眼发病12例，单眼发病4例。其中前葡萄膜炎患者2例，中间葡萄膜炎1例，后葡萄膜炎患者8例，全葡萄膜炎患者5例。
　　4.2 结核性葡萄膜炎初步确诊患者共6例，男性患者4例，女性患者2例。双眼发病5例，单眼发病1例。其中后葡萄膜炎4例，全葡萄膜炎2例。结核性葡萄膜炎初步确诊患者的临床表现以眼后节炎症为主，出现玻璃体的炎症3例、视网膜脉络膜炎3例、视网膜静脉周围炎3例，虹膜部分后粘连2例。
　　结论：结核性葡萄膜炎确诊困难，IGRA可以弥补TST检查假阳性率较高的不足，在结核性葡萄膜炎的诊断中发挥一定作用。

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前言

材料与方法

1 研究对象

2 结核性葡萄膜炎的筛查方法和判定标准

3 主要观测指标

4 统计学分析

结果

1 所有纳入结核性葡萄膜炎筛选范围患者的病史调查数据

2 所有纳入结核性葡萄膜炎筛选范围患者的TST和IGRA检查结果

3 根据TST和IGRA检查结果进行试验性抗结核治疗的结果

4 结核性葡萄膜炎疑似和初步确诊患者的临床分类和特点

5 临床典型病例

附图

附表

讨论

结论

参考文献

综述: 结核性葡萄膜炎诊治研究新进展

致谢

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