左心房结构与功能评估在阵发性心房颤动患者导管射频消融术前后的临床价值

摘要

随着社会经济的发展;我国人口的生活行为方式发生了巨大改变;人口预期寿命得到大幅提升;而心血管疾病的发病率也逐年增高。2004年我国的流行病学数据显示;35岁~59岁人群心房颤动（简称房颤）患病率为0.42%;60岁以上人群为1.83%。而美国估计有300万到500万房颤患者;全球房颤患者则估测超过3300万。房颤不但可以增加缺血性卒中的风险;还是充血性心力衰竭的高危因素;导致患者生活质量下降和经济负担增加。对于药物治疗无效的有症状房颤患者;导管射频消融术（radio frequency catheter ablation;RFCA）已经成为一种重要的治疗方式;可有效减轻患者的临床症状和帮助维持窦性心律。但让人感到遗憾的是导管射频消融术后房颤的远期复发率高达52%。 近些年来;基于二维斑点追踪超声心动图技术（ two-dimensional speckle tracing echocardiography;2D STE）测量左心房的二维应变和应变率可用于评估左心房功能;预测房颤患者导管射频消融术后房颤复发的价值得到了临床认可。近来已有研究表明三维超声心动图（three-dimensional echocardiography;3DE）可以评估左心房的应变、应变率以及左心房心肌运动的非同步性;结果不但有较好的重复性;而且比二维应变超声心动图更加简便、快速。应用三维超声心动图评估左心房同步性是否有助于预测左心房大小正常或轻度扩大、左室收缩功能正常的阵发性房颤患者导管射频消融术后的复发尚不明确。 经导管射频消融术作为一种治疗房颤的微创治疗方式;已得到临床的广泛接受。早期射频消融能量直接作用于肺静脉周围的心房肌细胞;产生热损伤;引起心房肌细胞脱水、干燥、凝固、坏死;使消融线附近的心房肌细胞数目减少;心房肌收缩力下降；随着时间的演变;水肿消退、术后疤痕组织收缩;左心房结构和功能可出现重构。导管射频消融术应用过程中射频能量本身可造成心房肌细胞受损;从而影响心房结构及功能;但导管消融术后窦性心律的维持又有利于心房结构和功能的改善。两者的综合效果在阵发性房颤患者术后近、中、远期左心房结构和功能的转归中作用是亟待探讨的问题。 房颤患者行抗凝治疗可有效减少血栓形成并明显降低血栓栓塞性脑卒中的发生风险;因此抗凝策略在房颤患者管理中占有重要的临床地位。但由于抗凝药物需长期服用且存在潜在的出血风险;因此导致患者抗凝用药依从性较差;能坚持抗凝治疗的比率仅2.0%-6.6%。CHADS2评分是目前临床应用最广泛的预测脑卒中风险的评分标准。自2010年欧洲心脏病学会在房颤治疗指南中推出CHA2DS2-VASc评分系统后;该系统被越来越多的学者用于非瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险评估;来指导抗凝药的使用。经食管超声心动图作为诊断左心房及左心耳血栓的金标准已经得到临床的广泛认可;但CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分能否准确预测非瓣膜性房颤患者左心房及左心耳血栓;与常规的超声参数相比孰优孰劣尚不明确。 第一部分 实时三维超声心动图评价左心房同步性在预测阵发性心房颤动患者导管射频消融术后复发的价值 目的：我们评价实时三维超声心动图（ real time three-dimensional echocardiography; RT 3DE）测量的左心房容积、功能以及非同步性指数Tmsv-SD是否能够预测左心房大小正常或轻度扩大的阵发性房颤患者导管射频消融术后房颤的复发。 方法：从2012年1月到2014年3月;158例阵发性房颤患者在我们医院心血管内科进行了导管射频消融术。本研究纳入标准是左心房大小正常或轻度扩大且左室收缩功能正常且首次接受肺静脉隔离术。排除标准是年龄＜18岁、左心房中重度扩大（前后径>50mm）、左室射血分数减低（LVEF<55%）、怀孕、结构性心脏病、陈旧性心肌梗死、开胸手术;二次肺静脉隔离术、房室传导阻滞、中度到重度瓣膜功能异常;超声检查时房颤发作或伴有其他心律失常。其中88例患者满足入选标准（60±10岁;男性63%）;在导管射频消融术前窦性心律时进行超声检查;所有患者行常规超声心动图检查;获取左心房前后径（left atrial diameter;LAD）、左室前后径（left ventricular diameter;LVD）、左室舒张末容积（left ventricular end-diastole volume;LVEDV）、左室收缩末容积（left ventricular end-systolevolume;LVESV）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction;LVEF）、二尖瓣血流频谱 E 波和 A 波速度、E 波与 A 波的速度比值（ E/A）;应用组织多普勒获得二尖瓣室间隔和侧壁瓣环舒张早期速度峰值e' 、舒张晚期速度峰值a';应用经胸实时三维超声心动图测量左心房容积;包括左心房最大容积（ maximum left atrial volume ; LAV-max ）、最小容积（minimum left atrial volume;LAV-min）以及左心房收缩前容积（pre-atrial contraction left atrial volume;LAV-preA）;左心房射血分数;包括左心房总射血分数（total left atrial emptying fraction;LAEF total）、被动射血分数（passive left atrial emptying fraction;LAEF passive）以及主动射血分数（ active left atrial emptying fraction; LAEF active ）;左心房非同步性指数LA Tmsv-SD（左心房16个心肌节段达最小收缩末容积时间的标准差）等。 结果： 1. 随访时间11.7±3.6个月;房颤复发率为24%;成功组和复发组间年龄、性别、体重、身高、体表面积、合并疾病、CHADS2积分、房颤病史时间均没有差异。 2. 复发组与成功组相比左心房非同步指标LA Tmsv-SD更大（P＜0.001）。 3. 复发组和成功组相比;左室内径、左室容积、左室舒张功能参数（包括E峰速度;A峰速度;E/A;DT;e';E/e'）以及左心房容积、左心房射血分数和左心房整体长轴应变均没有统计学差异。 4. 复发组与成功组相比;左心房容积、左心房射血分数无统计学差异。 5. 应用Logistic回归分析表明LA Tmsv-SD是预测左心房大小正常或轻度扩大、左室收缩功能正常的PAF患者导管射频消融术后复发的主要预测因素（P<0.05）;ROC分析显示LA Tmsv-SD为14.5ms（AUC=0.88）是理想的区别阵发性房颤患者导管射频消融术后复发与否的截值;敏感性95.2%;特异性68.7%。 结论： 1. 复发组与成功组相比左心房非同步指标LA Tmsv-SD更大。 2. 左心房非同步性指数LA Tmsv-SD是预测左心房大小正常或轻度扩大、左室收缩功能正常的PAF房颤复发的主要预测因素。 3. LA Tmsv-SD 14.5ms预测左心房大小正常或轻度扩大、左室收缩功能正常的阵发性房颤患者导管射频消融术后复发敏感性95.2%;特异性68.7%。 第二部分 超声评价心房颤动患者导管射频消融术后左心房结构和功能的变化 目的: 观察导管射频消融术对左心房大小正常和左心房扩大阵发性心房颤动患者左心房结构和功能不同时期的影响。 方法：临床诊断阵发性房颤并成功实施导管射频消融术的51名患者作为研究对象;根据左心房容积指数将患者分为左心房正常组（≦34mL/m2;n=40例）和左心房扩大组（>34mL/m2;n=11例）;术前和术后3个月、6个月、12个月行超声心动图检查监测左心房前后径（LAD）、左心房最大容积( LAV-max) 、左心房最小容积( LAV-min) 、左心房收缩前容积( LAV-preA) 等左心房结构指标变化;并观察左心房被动射血分数( LAEF passive);左心房主动射血分数( LAEF active) ;左心房总射血分数（LAEF total）;左心房整体应变;左心房应变率等指标探讨左心房功能的变化。全部数据采用 SPSS17. 0 软件包进行统计学分析。 结果: 1. 左心房扩大组患者年龄和房颤病史时间显著高于左心房正常组（63.6±4.5岁vs 58.0±9.9岁;80.6±19.4月 vs 10.6±7.6月；P值分别为0.011和0.015）； 2. 左心房扩大组左心房前后径、LAV-max 、 LAV-min 、LAV-preA明显高于左心房正常组;（ 37.4±3.6 vs 33. 5±4.4mm ; 75.7±11.7mL vs 50.1±10.8mL;60.3±8.51mL vs 37.35±9.2mL;42.6±9.3mL vs 23.0±6.9mL；P值分别为0.003;<0.001;<0.001;<0.001）； 3. 左心房扩大组LAEF active、LAEF passive、LAEF total、左心房整体应变和左心房应变率均显著低于左心房正常组； 4. 左心房扩大组术后LAD与术前相比无统计学差异;但术后3个月LAV-max较术前显著减低;术后6个月和术后12个月未见进一步下降；左心房正常组的LAD、LAV-max、 LAV-min和LAV-preA术后3个月、6个月和12个月与术前相比均无统计学差异。 5. 左心房正常组术后3个月和术后6个月LA A-SR与术前相比均显著减低;术后12个月LA A-SR比术后6个月LA A-SR有所增加;但无统计学差异。左心房扩大组术后3个月、术后6个月和术后12个月左心房射血分数、左心房应变及应变率指标与术前相比均无统计学差异。 结论: 1. 左心房扩大组与左心房正常组相比年龄更大;房颤病史更长;左心房射血分数、左心房应变及应变率减低。 2. 左心房扩大组导管射频消融术后左心房容积缩小;但术前左心房大小正常的阵发性房颤患者术后左心房容积无明显缩小。 3. 导管射频消融术对术前左心房大小正常患者可造成心房肌舒张晚期应变率LA A-SR减低;但这种变化在左心房扩大组患者中反而不明显。 第三部分 超声参数、CHA2DS2-VASc和CHADS2评分预测非瓣膜性心房颤动患者左心房血栓和左心房血栓高风险 目的：探讨应用经食管超声心动图（ Transesophageal echocardio-graphy;TEE）评价超声参数、CHA2DS2-VASc评分和CHADS2评分预测非瓣膜性心房颤动患者发生左心房血栓和左心房血栓高风险的应用价值。 方法：本研究纳入923例非瓣膜性房颤患者;其中持续性房颤患者78例;阵发性房颤患者845例。依据患者经食管超声心动图检查结果;将患者分组如下：全部房颤左心房血栓组和全部房颤左心房非血栓组、全部房颤左心房血栓高风险组和全部房颤左心房血栓低风险组、阵发性房颤左心房血栓组和阵发性房颤左心房非血栓组、阵发性房颤左心房血栓高风险组和阵发性房颤左心房血栓低风险组；分别探讨超声参数、CHA2DS2-VASc评分和CHADS2评分在非瓣膜性房颤患者中预测左心房血栓和左心房血栓高风险的价值。 结果： 1. 无论全部房颤患者;还是阵发性房颤患者;随着CHA2DS2-VASc评分和CHADS2评分增加;左心房血栓和左心房血栓高风险发生率均升高。 2. 分别绘制CHADS2和CHA2DS2-VASc评分预测全部房颤患者左心房血栓、全部房颤患者左心房血栓高风险、阵

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