硫嘌呤类药物代谢产物水平与硫嘌呤类药物不良反应和临床疗效关系的研究

摘要

硫嘌呤类药物在炎症性肠病(IBD)治疗中占有重要的地位,其疗效肯定。但约50％的IBD患者对此药无效,34％-50％的患者在服药期间因发生不良反应如骨髓抑制或肝功能损害而需减少药物剂量或停药。
　　 6-硫鸟嘌呤核苷酸(6-TGN)是硫嘌呤类药物的活性代谢终产物,可与T淋巴细胞的DNA和RNA结合,抑制其活性并诱导凋亡。多数研究认为6-TGN与硫嘌呤类药物临床疗效和不良反应有关,红细胞内6-TGN浓度高的患者达到临床缓解的机率高,但不良反应如骨髓抑制的发生风险亦增加。
　　 6-甲巯基嘌呤/6-甲基巯嘌呤核苷酸(6-MMP/6-MMPR)是硫嘌呤类药物的另一个代谢终产物,是嘌呤从头合成的竞争性拮抗剂,抑制嘌呤的合成。有临床研究认为6-MMP/6-MMPR浓度升高与骨髓抑制或肝功能损害有关。
　　 硫嘌呤类药物的合适使用剂量一直被东西方国家的学者关注。西方国家的学者认为硫唑嘌呤(AZA)2.0～2.5 mg.kg-1.d-1或巯嘌呤(6-MP)1-1.5 mg.kg-1.d-1适用于多数IBD患者的治疗。日本学者的观点认为低剂量的AZA(50 mg/d)适合于日本IBD患者的治疗。但在日本的研究中,绝大多数患者合并使用了5-ASA制剂,5-ASA制剂已被证实可以提高硫嘌呤类药物代谢产物6-TGN浓度,因此日本的观点仍值得商榷。
　　 目前我国尚缺乏硫嘌呤类药物代谢产物与硫嘌呤类药物不良反应和临床疗效关系的报道。
　　 鉴于上述因为(1)本研究通过动态检测中国南方IBD患者服用硫唑嘌呤48周期间红细胞内6-TGN和6-MMP浓度变化,分析6-TGN和6-MMP浓度与硫唑嘌呤不良反应和临床疗效的关系,建立中国IBD患者6-TGN和6-MMP的有效及安全浓度阈值；(2)根据本研究所建立的浓度阈值,提出适合于国人IBD治疗的硫唑嘌呤参考剂量；(3)探讨合用5-ASA对硫嘌呤类药物不良反应的影响,以及与5-ASA合用时硫嘌呤类药物合适剂量。
　　 研究第一部分:硫嘌呤类药物代谢产物水平与硫唑嘌呤不良反应及临床疗效的关系
　　 目的:探讨硫嘌呤类药物代谢产物水平与AZA不良反应及临床疗效的关系
　　 方法:(1)符合免疫抑制剂治疗指征的确诊IBD患者均予AZA2mg.kg-1.d-1固定剂量口服。定期随访临床疗效和不良反应,并于服药2周、4周、8周、12周、24周和48周用高效液相色谱法检测患者红细胞内6-TGN和6-MMP浓度。随访终点为:服用AZA达到48周；因不良反应而停药；因治疗无效停用AZA而改用其他治疗者。
　　 结果:共86例达到随访终点,70例CD,16例UC,男:女为1.53:1,平均年龄31±12(12～72)岁。14例患者在AZA治疗4周～48周出现了骨髓抑制。(1)随访期间共取得305份血样(在随访期不同时间点采血检查),其中261份为服药超过4周时血样。6-TGN浓度在服药4周时达到稳态。在服药第4～48周内的各时间点,50.9％患者的红细胞内6-TGN浓度个体变异系数<0.5,28.1％患者>1倍。(2)血6-TGN的安全浓度阈值:患者发生骨髓抑制的即时6-TGN浓度显著高于无骨髓抑制患者的最高6-TGN浓度(P=0.000)。多因素回归分析显示6-TGN浓度是骨髓抑制发生的唯一影响因素(OR=54.430,95％C12.504～1183,P=0.011)。用ROC曲线判定服药4周后6-TGN安全浓度阈值,曲线下面积=0.778,95％C10.662～0.893,P=0.000。根据ROC曲线得出6-TGN=420pmol/8×108RBC作为判定骨髓抑制发生的安全阈,其敏感度为50.0％,特异度为86.6％,阳性预测值为17.5％,阴性预测值为96.8％。此安全浓度阈值用于判定服药12周内骨髓抑制发生的敏感度、阳性预测值和阴性预测值均有升高,分别为77.8％,84.7％,24.1％和98.4％；而服药12周后发生的5例骨髓抑制的即时6-TGN浓度均<420pmol/8×108RBC。以6-TGN≥420pmol/8×108RBC作为预测服药12周内发生骨髓抑制的阈值,在第4～8周时检测,其预测的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为75.0％,82.0％,40.0％和95.3％；在第12周时检测其预测的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为66.7％,83.3％,33.3％和95.2％。(3)血6-TGN的有效浓度阈值:86例患者中,剔除入选时以术后预防为指征、合用英夫利西及服AZA未满24周者(因不良反应停药或未能诱导缓解而改用其他治疗),共61例患者纳入疗效分析。11例UC中,45.5％(5/11)UC治疗成功和54.5％(6/11)UC治疗失败,两组患者服AZA第8周,12周和24周的6-TGN浓度均无显著性差异。50例CD中,68.0％(34/50)CD治疗成功和32.0％(16/50)CD治疗失败,两组患者服AZA第8周,12周和24周的6-TGN浓度均有显著性差异(p分别为0.025、0.047和0.002)。多因素回归分析显示6-TGN浓度是CD治疗成功的唯一影响因素。取服AZA第4～24周时6-TGN浓度的均值与CD临床疗效(是否撤离激素后维持临床缓解达6个月)的资料进行分析。ROC曲线下面积=0.706,95％C1,0.543～0.869,P=0.020。根据ROC曲线得出6-TGN≥230 pmol/8×108RBC判定治疗成功的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为82.4％、62.5％、82.4％和62.5％。6-TGN浓度等于或超过此阈值的患者达到治疗成功的机率显著增加(OR=7.778,95％C1,2.032～29.773)。以此阈值于服AZA8周、12周、24周预测CD治疗成功(撤离激素后维持临床缓解达6个月),等于或超过此阈值的患者达到治疗成功的机率显著增加,OR值分别为9.600(95％C11.451～63.500)、8.75(95％C11.53～50.11)和3.485(95％C11.007～12.057)。(4)4周后261份血样中,26份合用5-ASA(美沙拉嗪3g/d,至少4周)的血样6-TGN浓度显著高于235份未合用5-ASA的血样(P=0.000)。235份未合用5-ASA血样6-TGN浓度分布:51.9％血样6-TGN浓度落在有效阈与安全阈之间,35.3％血样低于有效阈、12.8％血样6-TGN浓度高于安全阈。AZA合用5-ASA的26份血样中,有53.8％血样6-TGN浓度高于安全阈。骨髓抑制发生率在12例合用5-ASA者中显著高于74例单用AZA治疗者(41.7％vs.12.2％,P=0.032)。
　　 结论:(1)服AZA4周后红细胞内6-TGN浓度达到稳态。(2)本研究多因素分析6-TGN浓度是骨髓抑制发生的唯一影响因素。(3)根据ROC曲线得出6-TGN=420pmol/8x108RBC作为判定骨髓抑制发生的安全阈,此阈值判定服药第12周内骨髓抑制发生的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为77.8％,84.7％,24.1％和98.4％:此阈值不能判定服药12周后骨髓抑制发生。在服药第4、8、12周检测红细胞内6-TGN浓度对服药12周内骨髓抑制发生有预测价值。(4)本研究多因素分析6-TGN浓度是CD治疗成功的唯一影响因素。(5)根据ROC曲线得出6-TGN≥230 pmol/8×108RBC作为判定治疗成功的有效阈,其敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为82.4％、62.5％、82.4％和62.5％。在服药第8、12、24周检测红细胞内6-TGN浓度对AZA治疗成功有预测价值。(6)以本研究制定出红细胞内6-TGN浓度骨髓抑制安全阈和有效阈为标准,单用AZA(剂量为2 mg.kg-1.d-1)治疗患者服药第4～48周血样6-TGN浓度的分布有51.9％血样落在有效阂与安全阈之间、35.3％血样低于有效阈、12.8％血样高于安全阑。而AZA合用5-ASA的4～48周血样中,有53.8％血样6-TGN浓度高于安全阂。AZA合用5-ASA者骨髓抑制发生率显著高于单用AZA者。
　　 目的:探讨合用5-ASA与硫嘌呤类药物相互作用。
　　 方法:1.回顾性研究:收集2005年4月～2010年4月中山大学确诊IBD患者资料。患者需符合(1)有完整的临床随访资料；(2)AZA或6-MP治疗疗程≥3个月或因不良反应而停药；(3)如有合并使用5-ASA,剂量美沙拉嗪≥3g/d或柳氮磺吡啶≥4g/d、合用疗程达4周或以上。2.前瞻性研究:10例IBD患者,先单独予AZA50mg/d治疗4周,继加用美沙拉嗪3g/d治疗4周,分别检测单独予AZA治疗第4周末及加用美沙拉嗪第4周末6-TGN浓度。
　　 结果:139例IBD患者入选,男93例、女46例,平均年龄32±13岁,合用5-ASA者45例、未合用5-ASA者94例,AZA治疗剂量(6-MP与AZA剂量转换系数为2.08)均值为1.7±0.5 mg.kg-1.d-1。36例在AZA/6-MP治疗期间发生了骨髓抑制。(1)将患者年龄、性别、疾病类型(UC)、AZA/MP疗程、AZA剂量、合用5-ASA及剂型、硫嘌呤类药物剂型(AZA)作自变量,分别与骨髓抑制、胃肠道不耐受、感冒样症状、脱发和肝功能损害进行多因素Logistic回归分析,显示合用美沙拉嗪为增加骨髓抑制发生的唯一独立危险因素(OR=3.445,95％C11.312～9.046)。(2)119例患者于服AZA/6-MP之前或与5-ASA合用之前进行了硫嘌呤甲基转移酶(TPMT)活性检测,TPMT活性在36例合用5-ASA者与83例无合用5-ASA者之间无显著性差异(P=0.779)。(3)AZA/6-MP治疗期间共收集服药4周后血样382份(127例患者)。73份合用5-ASA者血样和309份无合用5-ASA者血样相比,年龄和AZA剂量两组之间不均衡。根据Y=LOG10(X)公式将6-TGN浓度转换呈正态分布后,对两组间6-TGN浓度进行协方差分析,合用5-ASA组和未合用5-ASA的6-TGN浓度中位值分别为384.9(113.2—1913.5)和286.4(44.0-1049.8)pmol/8×108 RBC,前者显著高于后者(P=0.000)。14例患者在固定剂量AZA治疗期间添加或撤除5-ASA治疗,合用5-ASA4周时红细胞内6-TGN浓度显著高于未合用5-ASA前或撤除5-ASA达4周时(P=0.000)。(4)前瞻性研究中,完成研究的8例患者,予AZA50mg/d(平均剂量0.93±0.17 mg.kg-1.d-1)4周后7例(87.5％)患者红细胞内6-TGN浓度<230pmol/8×108 RBC。加用美沙拉嗪3g/d治疗4周后,7例(87.5％)患者红细胞内6-TGN浓度≥230 pmol/8×108RBC,但有3例(37.5％)患者红细胞内6-TGN浓度≥420 pmol/8×108 RBC,并有1例(12.5％)患者发生了骨髓抑制。
　　 结论:(1)本研究多因素分析合用5-ASA为增加骨髓抑制发生的唯一独立因素。(2)5-ASA增加硫嘌呤类药物骨髓抑制发生与TPMT活性无关,与红细胞内6-TGN浓度增加密切相关。(3)AZA50mg/d(约为1mg.kg-1.d-1)与美沙拉嗪3g/d合用,87.5％患者红细胞内6-TGN浓度可达到或超过有效浓度阈,但有37.5％患者红细胞内6-TGN浓度超过骨髓抑制安全阈,并有12.5％患者发生了骨髓抑制。
　　 全文结论
　　 1.测定硫嘌呤类药物活性代谢产物6-TGN红细胞内浓度可一定程度预测硫嘌呤类药物临床疗效及服药12周内骨髓抑制发生,可作为药物应用的生物学监测指标,有助于药物使用时剂量调整。
　　 2.5-ASA与硫嘌呤类药物合用显著增加硫嘌呤类药物骨髓抑制的不良反应率,可能主要通过促进红细胞6-TGN浓度增高而起作用。
　　 3.国人AZA2mg.kg-1.d-1剂量有半数以上患者红细胞6-TGN浓度落在有效阈与骨髓抑制安全阈之间,仅有约1/10患者落在骨髓抑制安全阈之上。而AZA1mg.kg-1.d-1剂量与5-ASA常规剂量合用有415以上患者红细胞6-TGN浓度落在有效阈之上。这一结果可供选择国人AZA合适剂量参考。

目录

文摘

英文文摘

前言

第一部分 硫嘌呤类药物代谢产物水平与硫唑嘌呤不良反应及临床疗效的关系

1.研究背景

2.材料和方法

3.研究结果

4.讨论

5.结论

第二部分 5-氨基水杨酸与硫嘌呤类药物相互作用的研究

1.研究背景

2.材料和方法

3.研究结果

4.讨论

5.结论

全文结论

本研究创新点

研究说明及参考文献

主要英文缩写词汇表

附录

在学期间论文

致谢