光动力疗法和光动力疗法联合玻璃体腔注射Bevacizumab治疗中心性渗出性脉络膜视网膜病变的比较研究

摘要

中心性渗出性脉络膜视网膜病变(central exudative chorioretinopathy,CEC)是发生于黄斑部孤立的渗出病灶,病灶处会反复出血、渗出及水肿,最终形成机化纤维瘢痕,造成黄斑部视网膜组织不可逆损伤,导致永久性的视力损害。在临床治疗中是一大难题,一直受到眼科界的关注。既往以对症治疗为主,如手术摘除CNV膜及黄斑转位手术、放射治疗、激光光凝等方法,但均未取得满意临床效果。近年来,应用光动力疗法(photodynamic therapy,PDT)治疗CEC,临床证明可有效封闭脉络膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV),方法是静脉注射与CNV内皮细胞特异性结合的光敏剂——维速达尔(Visudyne),其具有高选择性,与新生血管结合,通过689或690nm波长激光照射激活光敏剂,发生光氧化反应,与新生血管内皮细胞结合形成栓塞,从而封闭CNV,减轻病变部位视网膜的出血、渗出和水肿,几乎不损伤周围正常视网膜,可显著降低中心视力丧失的发生率。但其缺点是容易复发,反复PDT治疗会增加PDT治疗所带来的风险,而且光动力疗法价格昂贵,因此临床急需寻找更加有效的治疗方法来弥补PDT治疗的缺点。Bevacizumab是一种新近研发的重组抗人血管内皮生长因子(vascular endothelialgrowth factor,VEGF)单克隆抗体,它能竞争性结合VEGF,从而阻断新生血管的形成,减少血管通透性,促进CNV渗出水肿的吸收。对中心性渗出性脉络膜视网膜病变患者行PDT封闭病灶处CNV后,再行玻璃体腔注射Bevacizumab,可以抑制脉络膜新生血管的形成,降低PDT治疗次数和相关并发症,促进视网膜出血、渗出及水肿的吸收,帮助恢复视网膜的形态,缩短病程,提高疗效,稳定和提高患者的视力,降低患者的经济负担。本课题通过光动力疗法和PDT联合玻璃体腔注射Bevacizumab对中心性渗出性脉络膜视网膜病变的临床疗效及其安全性的比较,寻求最佳治疗中心性渗出性脉络膜视网膜病变的方案。
　　 目的:比较光动力疗法(photodynamic therapy,PDT)联合玻璃体腔注射Bevacizumab和PDT对中心性渗出性脉络膜视网膜病变(CEC)的临床疗效及其安全性分析。
　　 方法:回顾分析46例46眼确诊为CEC患者,共分为两组,对照组22例22眼,联合组24例24眼,对照组给予单纯PDT治疗,联合组先行PDT治疗一周后行玻璃体腔内注射Bevacizumab1.5 nag(0.06ml),术后1、3、12月复查最佳矫正视力、眼底检查、荧光素眼底血管造影术(FFA)、吲哚青绿血管造影术(ICGA)和光学相干断层扫描(OCT)。随访时若发现脉络膜新生血管(CNV)部分闭合或仍有渗漏,对照组给予重复PDT治疗,最短间隔3月；联合组给予玻璃体腔注射Bevacizumab,最短间隔1月。比较治疗前后最佳矫正视力、眼底改变、FFA、ICGA、OCT等临床资料,观察其疗效及安全性。
　　 结果
　　 1.视力变化
　　 1月后对照组12(72.73％)眼视力提高2行以上,联合组13(83.3％)眼视力提高2行以上,联合组视力提高较对照组具有显著差异(P<0.05)。
　　 3月后对照组8(72.73％)眼视力提高2行以上,联合组19(83.3％)眼视力提高2行以上,联合组视力提高较对照组具有显著差异(P<0.05)。
　　 12月后对照组16(72.73％)眼视力提高2行以上,联合组20(83.3％)眼视力提高2行以上,联合组视力提高较对照组具有显著差异(P<0.05)。
　　 2.眼底检查、FFA/ICGA检查对照组治疗后1月眼底检查显示病灶区出血大部分吸收,水肿、渗出减轻。FFA/ICGA检查显示7(31.82％)眼CNV荧光素部分渗漏。治疗后3月眼底检查显示8(36.36％)眼出现新的出血、水肿及渗出,FFA/ICGA检查显示4(18.18％)眼CNV荧光素持续渗漏,13(59.09％)眼出现CNV荧光素再次渗漏,17(77.28％)眼行再次PDT治疗。治疗后12月眼底检查显示病灶明显缩小,出血完全或大部分吸收,水肿明显减轻或消失。FFA/ICGA显示15(68.2％)眼CNV完全闭合,无荧光素渗漏,7(31.8％)眼CNV大部分闭合,轻微荧光素渗漏。
　　 联合组治疗后1月眼底检查显示病灶区出血大部分吸收,水肿、渗出减轻；5(20.83％)眼FFA/ICGA检查显示CNV荧光素部分渗漏,行再次玻璃体腔注射Bevacizumab。治疗后3月眼底检查显示7(29.17％)出现新的出血、水肿及渗出,FFA/ICGA检查显示2(8.33％)眼CNV荧光素持续渗漏,11(45.83％)眼出现CNV荧光素再次渗漏,13(54.17％)眼行再次玻璃体腔注射Bevacizumab。治疗后12月眼底检查显示病灶萎缩,出血及水肿完全吸收。19(79.17％)眼CNV完全闭合,无荧光素渗漏,5(20.83％)眼CNV大部分闭合,轻微荧光素渗漏。
　　 3.OCT检查对照组治疗后1月OCT检查显示19(86.36％)眼视网膜水肿减轻和消退,5(22.73％)眼视网膜出血吸收,15(68.18％)眼RPE及脉络膜毛细血管层高反射团范围缩小。治疗后3月OCT检查显示12(54.55％)眼RPE及脉络膜毛细血管层高反射团较1月时有所扩大,视网膜水肿增厚。治疗后12月所有治疗眼OCT显示视网膜下液吸收,CNV高反射团明显缩小。
　　 联合组治疗后1月OCT检查显示21(87.50％)眼视网膜水肿减轻和吸收,7(29.17％)眼视网膜出血吸收,18(75.00％)眼RPE及脉络膜毛细血管层高反光团缩小。治疗后3月OCT检查显示9(37.50％)眼发现RPE及脉络膜毛细血管层高反射团范围较1月时有所扩大,视网膜水肿增厚。治疗后12月所有治疗眼OCT显示视网膜下液吸收,CNV高反射团明显缩小,联合组病灶区视网膜厚度下降较对照组具有显著差异(P<0.05)。
　　 4.治疗次数
　　 对照组PDT平均治疗次数为1.86次,联合组所有治疗眼均接受1次PDT治疗,玻璃体腔注射Bevacizumab平均治疗次数1.75次。所有患者在治疗过程中及术后随访均未见明显眼部或全身不良反应。
　　 结论:联合治疗组和对照组均治疗CEC均是安全有效的,联合治疗组更有效封闭CNV,促进视网膜渗出及出血的吸收,减少PDT重复治疗次数,降低患者的经济负担,降低并发症风险。