核苷（酸）类药物停药后病毒学复发和临床复发的预测因素：一项前瞻性研究

摘要

目的:
　　慢性乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus，HBV)感染是全球性的公共卫生问题，目前大约有4亿人为慢性感染，每年因HBV感染所致相关肝病死亡的患者大约有100万人，其感染可引起一系列肝脏疾病，包括慢性乙型肝炎(ChronicHepatitis B，CHB)、肝硬化(Liver Cirrhosis，LC)和肝细胞癌(HepatocellularCarcinoma，HCC)等。
　　抗病毒治疗是CHB患者最为根本也是最为重要的治疗。抗病毒治疗的短期目标是抑制乙型肝炎病毒的复制，对于HBeAg(Hepatitis B“e”antigen)阳性的CHB患者同时需要获得HBeAg血清学转换。长期目标就是减慢或阻止肝脏疾病向LC、HCC方向发展，提高患者的生活质量和患者的生存率。目前，抗HBV的药物主要有两类，一类是注射用的干扰素制剂，另外一种是口服核苷（酸）类药物(Nucleos(t)ide Nnalogues，NAs)。NAs是乙型肝炎病毒(HBV) RNA依赖性DNA多聚酶的抑制剂，可以直接抑制病毒的复制，从而降低体内的病毒水平。NAs由于是口服药，每日一次服用，与注射用干扰素相比，使用比较方便，且安全性好，适合长期使用。在中国，目前可以选择的口服NAs药物有五种，包括拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)、恩替卡韦(ETV)、替比夫定(LdT)和替诺福韦酯(TDF)。
　　随着口服核苷类药物在临床实践中的广泛使用，越来越多的临床问题亟待解决。例如患者对长期抗病毒治疗的接受程度及依从性问题、经济负担、长期治疗的副作用问题、育龄期患者的生育安全问题以及长期服用带来的耐药性问题等。迄今为止，还没有确切的循证医学证据可以科学地指导NAs抗HBV治疗的合理疗程，同时也缺乏一个可靠的实验室检查指标来指示是否可以停药或何时停药。疗程问题是困扰患者和临床医生的重要问题，也是影响患者依从性的主要障碍。虽然，欧洲及美国肝病指南推荐HBsAg发生血清学转换后可以考虑停药，但核苷（酸）类药物治疗发生HBsAg血清学转换的机率是极低的。事实上，这一推荐也难在临床上广泛应用，其中的原因之一是按目前指南标准停药，停药后复发率较高，原因之二就是指南本身的推荐意见尚缺乏高质量的循证医学证据。
　　此外，NAs虽然能有效地抑制HBV的复制，但是由于其不能清除肝细胞内共价闭合环状DNA（Covalently Closed Circular DNA，cccDNA）。正因为如此，很多患者在停药后很快出现病毒复制，甚至出现临床复发。
　　虽然NAs何时能够停药仍然饱受争议，但是却是临床上非常关注的一个问题。因此，有必要寻找和探索有关停药后预测复发的临床指标，尽可能将停药后复发风险降到最低。
　　为此我们展开了本次前瞻性研究，目的是为了寻找和探索预测停药后持久应答的指标，寻求最佳停药终点以降低复发风险。
　　方法：
　　本次研究是一项前瞻性、单中心、观察性研究，入组的都是亚洲CHB患者（HBsAg阳性＞6月），停药时病毒都得到了很好的控制并且自愿停药进入随访观察。入组的患者都来自南方医科大学附属南方医院门诊或住院患者，所有入组分析的患者停药随访时间都至少达到了6个月。
　　计量单位采用均数±SD或中位数和四分位间距(IQR)表示，计数单位采用百分比表示。对于数值变量我们采用的是X2检验，对于连续性变量酌情采用T检验或曼-惠特尼检验。多因素COX风险比例回归模型分析可以预测研究终点的相关因素。为了研究在初次HBV DNA＞2000IU/ml的HBV DNA水平对生物化学复发的预测因素，我们采用了伴时COX回归模型分析，对于第一次HBV DNA上升的时间定义为t=0。持续性HBV DNA上升作为一个伴时变量进行分析，允许患者从非持续HBV DNA上升转换到持续性HBV DNA上升组。
　　结果:
　　一、入组人群
　　截止到2015年7月，总共有87例患者满足了停药标准并且签订了停药协议进入停药随访研究，并且停药时间至少6个月。其中有5例患者停药时HBsAg为阴性，没有纳入本次分析。共有82例停药时HBsAg阳性并且HBV DNA阴性的患者纳入了本次分析。
　　入组的82例停药患者中，男性患者73例，女性患9例。其中既往有使用过NAs药物的有19例，初次NAs治疗的有63例。此外，既往有干扰素治疗史的患者有18例。本次停药患者中，使用一线抗病毒药物(ETV)的患者有32例，使用二线抗病毒药物（non-ETV，包括LAM、ADV、LdT和LAM+ADV）有50例。停药患者的平均年龄为35±8.4岁，抗病毒治疗时间的中位数为4.0年（四分位间距2.5-4.0），巩固治疗时间的中位数为2.3年（四分位间距1.4-3.9）。
　　在开始NAs治疗前，60例(73％)为HBeAg阳性患者，22例(27％)为HBeAg阴性患者。治疗前为HBeAg阳性与治疗前为HBeAg阴性的患者的人口学数据和临床特点进行比较发现，只有停药时患者的年龄和巩固治疗时间具有统计学差异。治疗前为HBeAg阳性患者平均年龄为34±8.1岁，要小于治疗前HBeAg阳性患者的40±7.8岁(P=0.002);治疗前HBeAg阴性患者巩固治疗时间中位数为2.9年（四分位间距1.8-5.1），明显的要大于治疗前为HBeAg阳性患者的2.1年（四分位间距1.2-3.5）(P=0.043)。
　　本次分析纳入的82例停药随访患者依从性良好，只有2例患者失访，失访的时间分别为24周和60周。对于没有发生临床复发的患者，随访时间的中位数为1.9年（四分位间距1.4-2.5）。
　　二、病毒学复发及预测因素
　　在停药随访过程中，总共有58例患者发生了病毒学复发。对于治疗前为HBeAg阳性的患者，停药后0.5年、1年和2年的累积病毒学复发率分别为65％、69％和73％，而对于治疗前为HBeAg阴性的患者停药后0.5年、1年和2年的累积病毒学复发率分别为55％、64％和77％，两组患者之间的累积病毒学复发率没有统计学差异(P=0.86)。
　　COX风险比例回归模型分析显示只有治疗药物是病毒学复发的相关因素。多因素分析中，使用二线抗病毒药物(non-ETV)发生病毒学复发可能性是使用一线抗病毒药物(ETV)的2倍(HR1.96，95％CI1.07-3.59，P=0.028)。停药2年时，停药前使用ETV与non-ETV治疗的患者累积病毒学复发率分别为64.60％和80.27％，两者之间具有统计学差异(P=0.0135)。
　　三、临床复发及预测因素
　　停药随访中，共有28例患者发生临床复发，其中有16例(57％)患者临床复发时ALT＞5ULN。对于治疗前为HBeAg阳性的患者，停药后0.5年、1年和2年的累积临床复发率分别为14％、26％和31％;对于治疗前为HBeAg阴性的患者停药0.5年、1年和2年的累积临床复发率分别为14％、27％和53％。HBeAg阳性与HBeAg阴性两组之间的累积临床复发率没有统计学差异(P=0.099)。
　　四、生物化学复发的预测因素
　　停药随访过程中总共有58例患者发生过病毒学复发。在这58例患者之中，有31例患者发生了生物化学复发，停药2年时累积生物化学复发率为65％。对于停药后持续性HBV DNA≤2000IU/ml的24例患者，在停药随访时间的中位数为2年（四分位间距为1.3-2.5）的过程中没有一例患者发生了生物化学复发。
　　结论:
　　1.本次研究表明NAs停药后，病毒学复发是非常普遍的。COX风险比例回归模型分析示:抗病毒药物是病毒学复发的相关因素，使用一线抗病毒药物(ETV)治疗的患者停药后发生病毒学复发的风险低。
　　2.治疗前HBeAg的状态对停药后的病毒学复发及临床复发没有影响。
　　3.多因素COX风险比例回归模型分析发现只有年龄是临床复发的相关因素，HBsAg虽然不是临床复发的相关因素，但是停药时HBsAg≤200IU/mL的患者发生临床复发的可能性更小。
　　4.停药2年的Fibroscan及肝脏超声检测结果表明患者停药后没有肝脏组织学进展。
　　5.停药后HBV DNA水平以及持续性HBV DNA上升是生物化学复发的危险因素。由于停药后存在极高的生物化学复发风险，对于停药后HBVDNA上升超过200000IU/ml的患者应该直接进行抗病毒治疗，无论患者的ALT水平是否超过了2倍的正常上限(ULN);对于停药后HBV DNA水平在2000-200000IU/ml之间，同时伴有ALT＞2ULN的患者，为了防止进一步的肝脏损害，应该再次行抗病毒治疗;对于HBV DNA水平在2000-200000IU/ml之间，而ALT≤2ULN的患者，可以在1-3个月内再次检测HBV DNA，如果HBV DNA依然超过2000IU/ml（持续性HBV DNA上升），由于存在较高的生物化学复发率，应该再次行抗病毒治疗，如果HBV DNA＜2000IU/ml可以继续随访观察。

目录

摘要

前言

研究对象

研究设计

研究结果

1．入组人群

2．病毒学复发及预测因素

3．临床复发及预测因素

3．生物化学复发的影响因素

4．停药后血清HBsAg动力学

5．纵向的肝脏硬度与超声检测

研究讨论

全文总结

参考文献

中英文缩写词对照表

攻读学位期间成果

致谢

声明