应用MELD评分分析肝移植术后细菌感染的危险因素以及预测终末期肝病肝移植术后近期生存率

摘要

背景：随着外科技术的提高、免疫抑制剂应用的进步、器官保存和围手术期处理技术的发展，以及飞速发展的临床肝移植学、移植免疫学，肝移植手术已被公认为是治疗多种严重肝脏疾病的最有效措施。而移植后感染成为影响患者移植后恢复甚至导致患者死亡的主要原因。感染是肝移植术后常见的并发症，发生率占肝移植受体总数的50～68％，以肺部感染、腹腔感染、胆道感染、导管相关性脓毒症常见。
　　随着肝脏移植的广泛开展，不断增加的肝移植病人和供肝短缺之间的矛盾越来越突出，因此，每年都有很多病人在待肝期内死去。为了降低待肝期的死亡率，人们曾推荐将Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分作为决定晚期肝硬化患者进入美国器官共享网络(UNOS)肝移植候选人名单先后顺序的标准。由于CTP评分指标的主观性较强并且较难准确预测90%晚期肝硬化患者的一年生存率，2001年 Kamath等提出了新的评价体系，即终末期肝病模型〔model forend-stage liver disease, MELD〕。他们最初将MELD成功用于评估肝硬化患者经TIPS后的短期生存率，后来发现其在判断终末期患者待肝期内短期死亡危险度方面胜于CTP评分。但MELD评分能否用于预测肝移植术后的死亡率，目前争论较大。
　　鉴于我国肝移植受体绝大多数为乙肝终末期患者，与国外不同，本文通过回顾性分析我院既往移植前后终末期肝病受者的各项临床资料及移植后1个月和3个月生存率，探讨MELD评分与移植后感染及近期生存率之间的关系，旨在评价MELD评分对受者选择手术时机、减少术后死亡率以及肝脏合理分配的参考意义。
　　目的：结合术前MELD评分分析肝移植术后1个月发生感染的危险因素，以及应用MELD评分预测肝移植术后近期生存率。
　　方法：回顾性分析2008年1月至2014年1月在解放军南京军区福州总医院肝胆外科接受肝移植手术的225例终末期肝病患者的各项临床资料，包括肝移植患者年龄、性别、白蛋白、术前Cr、PT、PT-INR、TBIL、MELD评分、手术时间、术中出血总量及输血总量、术中尿量、无肝期时间等因素，按有无感染分为感染组和非感染组,已排除活体肝移植、再次肝移植、跨血型、多器官联合移植、病例失访者导致数据不全及术前即存在感染者。ME LD评分指标取自受体术前最近一次实验室检查结果，包括胆红素、PT和INR、肌酐。按MELD评分高低分为A组（MELD≤10）、B组(MELD＞10，≤20)、C组（MELD＞20，≤30）、D组（MELD＞30），分析比较各组术后1个月，3个月生存率之间有无统计学意义。
　　结果：1、A组（MELD≤10）、B组(MELD＞10，≤20)、C组（MELD＞20，≤30）、D组（MELD＞30）四组术前、术中主要临床指标比较，在Cr、PT、PT-INR、TBIL、失血量、输血量、平均尿量上有统计学差异（P<0.05）。
　　2、感染组和非感染组之间单因素分析显示在 PT、TBIL、MELD评分、Cr、平均尿量、失血量、输血量上差异有统计学意义（P<0.05）。两组在年龄、性别、白蛋白等方面差异无统计学意义（P>0.05）。多因素分析表明术前高总胆红素和术中输血量增加是肝移植术后感染发生的危险因素（P<0.05）。
　　3、本组病例术后1个月总的生存率为88.9%（200/225）,3个月的生存率为87.1%（196/225）. MELD分值≤10,分值在10-20，分值在20-30之间的患者1个月生存率分别为91.0%，92.7%和82.1%，三组间两两比较差异无统计学意义（P值分别为0.851、0.793和0.761），MELD分值＞30的受体术后1个月生存率为50.0%，与前三组比较差异均有统计学意义（P值分别为0.008、0.025和0.038），各组术后3个月生存率之间进行比较与1个月生存率结果类似。
　　结论:
　　1、MELD分值高的受体肝移植术后感染的发生率明显升高。
　　2、术前高胆红素、术前凝血功能和术中输血量增加是肝移植术后感染发生的最主要高危因素。
　　3、MELD评分系统不能完全预测术后的生存率，两者不存在线性关系，只有达到一临界点的时候（meld＞30），生存率才明显下降。

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中 英 缩 略 词 表

第一部分 应用M ELD评分分析肝移植术后细菌感染的危险因素

引言

一、材料与方法

1、临床资料

2、手术情况及围手术期处理[44]

3、数据分析

二、结果

1、术后感染发生情况：术后83例患者出现感染，共145例次，具体如下。

2、A、B、C、D四组术前、术中临床指标比较结果

3、A、B、C、D四组术后感染发生率比较

三、讨论

四、结论

第二部分应用MELD评分预测终末期肝病肝移植术后近期生存率

引言

一、材料与方法

1、临床资料

2、手术情况及围手术期处理：同第一部分。

3、数据分析

二、结果

1、术后生存情况

2、死亡组和存活组之间的单因素和多因素分析

三、讨论

四、结论

全文结论

参考文献

致谢

综述

参考文献

附录