肝右静脉解剖及CT三维重建在活体肝移植中的应用

摘要

目的：肝移植是治疗终末期肝病公认的有效方法,LDLT解决了日益尖锐的供肝需求矛盾,特别是右叶部分LDLT的发展解决了成人患者供肝短缺的矛盾,成为成人间LDLT的主要术式。然而,右半肝肝内血管解剖的复杂性及多变性给右叶部分LDLT带来了许多不可预见性。因此,术前准确掌握有关RHV的解剖信息,将有助于右叶部分LDLT术式选择和受体肝静脉的重建。本研究从临床右叶部分LDLT手术应用角度出发,采用大体解剖与MSCT影像对照的方法,观测了RHV的形态学规律,旨在为右叶部分LDLT提供有关RHV的形态学资料。并在此基础上运用计算机三维重建软件重建了1例LDLT供体的肝脏及肝血管三维模型,旨在为LDLT虚拟手术奠定基础。
　　 方法：⑴利用50例成人无病变尸肝标本对肝静脉进行解剖剥离,对RHV和AHV进行观测,采集相关数据进行统计分析。⑵采用100例无肝病成人64-MSCT增强扫描肝静脉期数据,利用CT自带的GE ADW4.2工作站对肝静脉进行三维重建,观测RHV和aRHV,采集相关数据进行统计分析,并结合大体解剖标本所测结果进行对比分析。⑶选用1例LDLT供体肝脏64-MSCT增强扫描数据,利用Mimics医学三维重建软件,重建肝脏及肝血管的三维模型。
　　 结果：大体标本中,RHV80.0％开口于IVC肝后段上份10.00位,CT标本中,RHV60.0％开口于IVC肝后段上份9:00位。RHV汇入口上缘距膈腔静脉裂孔的距离在大体标本中测得为(10.27±6.62)mm。50例解剖标本中,RHV肝外段长度为(5.83±3.45)mnl。大体标本和CT标本中,RHV外科干长分别为(6.99±5.52)mm和(13.01±6.10)mm,二者行对照分析P<0.05；RHV主干长分别为(68.29±30.24)mm和(66.31±30.91)mm,二者对照分析P>0.05。大体标本中,RHV主干汇合起始处、主干中点及其汇入IVC处的管径分别为(6.26±1.69)mm、(7.57±1.79)mm和(10.74±2.36)mm,CT标本中其对应管径分别为(6.62±1.59)mm、(7.96±1.64)mm和(10.10±2.58)mm,二者行对照分析均为P>0.05。大体标本中RHV主干在距IVC1cm、2cm、3 cm、4 cm处与主干汇合起始处距肝膈面的距离分别为(10.81±5.33)mm、(22.67±7.00)mm、(32.91±8.28)mm、(39.69±7.78)mm和(33.43±9.79)mm,CT标本中其对应距离分别为(13.23±6.79)mm、(24.73±8.20)mm、(32.63±7.76)mm、(39.03±7.24)mm和(30.68±10.20)mm,两组结果间对照分析1cm处P<0.05,余均为P>0.05。大体标本和CT标本中,RHV与IVC的夹角分别为(40.54±9.43)°和(46.22±12.33)°,二者对照分析P<0.05；RHV与MHV开口处间的距离分别为(12.12±4.10)mm和(12.09±4.19)mm,对照分析P>0.05。本文RHV分型中,大体标本和CT标本中A1型分别占64.0％和63.0％,A2型分别为10.0％和8.0％,B1型分别为4.0％和9.0％,B2型分别为22.0％和20.0％。将RHV主干属支汇合形式分为四型,在50例解剖标本中,其树状、两支型和三支型分别为90.0％、8.0％和2.0％,未见单独一支型；100例活体标本中,其树状、两支型和单独一支型分别为83.0％、11.0％和6.0％,而未见三支型。两组标本中,RHV主要属支数分别为(5.88±2.26)支和(5.23±2.04)支,其中A型RHV的主要属支数分别为(6.76±1.89)支和(5.83±1.86)支,B型RHV的主要属支数分别为(3.38±0.96)支和(3.39±1.41)支；大体标本中,Ⅴ段、Ⅵ段、Ⅶ段和Ⅷ段的主要属支数分别为(1.00±0.90)支、(1.04±0.86)支、(1.92±0.72)支和(1.92±0.90)支；CT标本中,其相应肝段的主要属支数分别为(0.87±0.74)支、(1.16±0.93)支、(2.15±0.94)支和(1.05±0.72)支,两组结果间对照分析A型RHV和Ⅷ段P<0.05,余均为P>0.05。50例解剖标本中,RHVⅤ段、Ⅵ段、Ⅶ段和Ⅷ段主要属支直径分别为(4.05±1.06)mm、(3.96±0.86)mm、(4.64±1.57)mm和(4.46±1.30)mm,CT标本中分别为(4.69±1.26)mm、(4.57±1.15)mm、(4.61±1.18)mm和(4.58±1.15)mm,两组间对照分析Ⅴ段和Ⅵ段P<0.05,Ⅶ段和Ⅷ段P>0.05。大体标本中RHVⅤ段、Ⅵ段、Ⅶ段和Ⅷ段主要属支长度分别为(21.51±11.24)mm、(28.94±15.90)mm、(30.14±14.41)mm和(23.03±11.14)mm,CT标本中分别为(22.71±12.32)mm、(23.44±14.70)mm、(26.29±11.74)mm和(19.84±8.65)mm,两组结果间对照分析Ⅴ段P>0.05,佘均为P<0.05。大体标本中RHVⅤ段、Ⅵ段、Ⅶ段和Ⅷ段主要属支汇入RHV处距RHV汇入IVC处的距离分别为(79.51±17.89)mm、(80.11±17.82)mm、(25.93±17.32)mm和(25.04±17.16)mm,CT标本中分别为(78.49±22.12)mm、(74.85±22.47)mm、(28.13±17.22)mm和(32.71±18.14)mm,两组结果间对照分析Ⅷ段P<0.05,余均为P>0.05。50例解剖标本中,RHV右后上缘支的出现率为38.0％,其中2例右后上缘支直接汇入IVC。通过对大体标本中右半肝各肝段静脉回流情况的观察,结果肝Ⅴ段和Ⅶ段同时由RHV和MHV引流者分别为66.0％和88.0％,22.0％的肝Ⅵ段静脉血部分或全部汇入MHV,见1例肝Ⅶ段仅由aRHV引流。在50例解剖标本中,AHV的出现率为100％,其中aRHV的出现率为96.0％,直径≥3.00mm和直径≥5.00mm的aRHV的出现率分别为60.0％和32.0％,其开口部位主要集中于IVC肝后段下份8:00～9:00位；CT标本中,直径≥3.00mm和直径≥5.00mm的aRHV的出现率分别为37.0％和28.0％,与大体标本组结果行对照分析分别为P<0.05和P>0.05,其开口部位主要集中于IVC肝后段下份7:00～8:00处。大体标本中,aRHV引流肝Ⅵ段、Ⅶ段、Ⅵ+Ⅶ段或Ⅷ段,其管径分别为(6.30±2.20)mm、(4.49±1.22)mm、(6.38±1.45)mm、(4.30±1.56)mm；CT标本中,aRHV亦引流肝Ⅵ段、Ⅶ段、Ⅵ+Ⅶ段或Ⅶ段,其管径分别为(6.41士1.85)mm、(4.28±1.14)mm、(6.93±1.38)mm、4.50mm,并见1例aRHV引流Ⅴ+Ⅵ+Ⅶ段,其管径为8.00mm,两组标本对应结果间行对照分析均为P>0.05。两组标本中,aRHV最大直径均与RHV管径大小呈负相关(P<0.05)。建立的肝动脉、门静脉、肝静脉和肝脏的三维模型几何外型逼真、解剖标志明显,可以不同颜色、任意组合显示,通过调节肝脏的透明度,可以同时显示肝脏和肝内血管。可对模型进行放大、缩小和旋转等全方位观察。利用Mimics的仿真模块能对模型进行任意切割,模拟出肝部分切除术平面,且能自动显示切除或未切除部分的肝体积。可将三维模型图像保存为BMP或JPEG格式,或录制成AVI格式的电影输出动态显示,其播放画面清晰流畅。
　　 结论：①通过解剖大体标本和64-MSCTA三维重建对肝静脉进行研究,两种方法各有利弊,互为补充；CT研究结果与大体标本观测结果基本一致,是一种可靠的临床检测方法,可为LDLT术前提供肝静脉的具体走行,指导制定合理的手术方案和对不同类型肝静脉的处理。②RHV多开口于IVC肝后段上份右侧壁,位置较深,其外科干短、主干长、管径粗；其主干在肝实质内呈近似斜向后内上的直线,起、止处较浅,中段较深；RHV主要属支数目不恒定,以Ⅶ段属支最多,管径亦最粗。③RHV的引流范围不仅与aRHV有关,同时亦与MHV关系密切,LDLT术前应结合肝右叶体积的大小和与MHV的关系来施行右半肝LDLT供肝的切取。④aRHV出现率较高,主要集中于IVC肝后段下份右后壁；LDLT术中对AHV的处理不应拘于现有模式,对单独引流某一肝段的AHV建议重建。⑤采用肝脏CT增强扫描数据,利用Mimics软件可以快速提取肝血管,重建肝内血管三维模型,但对于肝脏的分割较费时；重建的肝脏及肝血管三维模型有助于解剖教学和制定合理的肝脏手术方案,并为进一步行肝脏虚拟手术提供了条件。