青光眼滤过手术后浅前房的危险因素分析和预防研究

摘要

青光眼是可致盲性眼病,至2010年全球大约有原发性开角型青光眼(primaryopenangleglaucoma,POAG)和原发性闭角型青光眼(primaryangle-closureglaucoma,PACG)患者6050万,预计到2020年将增加到7960万。近年来社会逐步进入老龄化,高血压、糖尿病等全身疾病明显增加,青光眼流行病学特征也发生了变化,新生血管性青光眼等难治性青光眼明显增加。随着抗青光眼药物、手术、激光等治疗手段的进步,青光眼治疗成功率明显提高,但是,并发症仍不容忽视。了解近年来住院青光眼病人青光眼类型构成、年龄分布特点、手术方法选择及并发症情况,对青光眼预防、临床治疗以及科研工作的开展有指导意思。
　　滤过手术由19世纪发展至今,目前仍然是治疗青光眼的主要手术方法。术后浅前房是滤过手术后较为常见的并发症,处理不及时容易产生角膜内皮丢失、虹膜前粘连、并发性白内障以及睫状体环阻滞性青光眼等严重后果,最终可能导致手术失败视功能丧失。近年来滤过手术方式不断发展,小梁切除手术不再是唯一选择,青光眼引流阀、青光眼引流器(Ex-press)植入术以及抗代谢药物的应用使青光眼滤过手术后浅前房的发生更具有不可预测性。
　　本研究通过回顾性分析近5年在我科行青光眼滤过手术的住院病例,总结近年来青光眼住院患者青光眼疾病类型变化、抗青光眼手术类型构成、主要术后并发症浅前房的发生情况。分析与术后浅前房发生相关的危险因素,对今后抗青光眼手术患者术前风险评估和浅前房并发症的预防,提供参考。
　　目的:
　　一、研究近年来青光眼住院病人青光眼类型构成和临床流行病学特点,为青光眼的预防、治疗以及科研工作提供参考。
　　二、分析近5年我院青光眼滤过手术患者术后浅前房的发生情况,研究与术后Ⅲ度浅前房发生相关的危险因素。
　　三、根据前期青光眼滤过手术后浅前房发生危险因素的研究结果,对2012年住院需行抗青光眼手术的病人按术前风险预测,通过改变手术方式和常规手术技巧的改良,检验是否能够有效的预防术后Ⅲ度浅前房的发生。
　　方法:
　　一、回顾性临床研究。统计分析我院2007年1月1日~2011年12月31日在我院住院的青光眼病人的临床资料,分析青光眼类型构成、年龄、性别等临床流行病学特点。
　　二、回顾性临床研究。统计分析我院2007年1月1日~2011年12月31日住院的青光眼滤过手术病人的临床资料,了解青光眼滤过手术后浅前房发生比率。回归分析不同青光眼类型、手术方式、年龄、术前眼压等危险因素对术后浅前房发生的影响程度。
　　三、前瞻性临床研究。1.对2012年收治的需行抗青光眼手术的病人,术后浅前房发生风险评估具有多个危险因素,且视力低于0.05,视野≤10°的青光眼住院患者,知情同意后选择行二极管经巩膜睫状体光凝手术。其余选择青光眼滤过手术;2.将随机收治经临床及浅前房评估,需行小梁切除的青光眼患者,行改良小梁切除术。3,逻辑回归分析,增加经巩膜二极管激光睫状体光凝手术后,影响术后浅前房发生的危险因素变化。
　　结果:
　　一、青光眼住院患者青光眼类型构成情况
　　2007年1月1日~2011年12月31日因青光眼入院患者共2744例,其中原发性青光眼1705例(62.14％);继发性青光眼883例(32.18%);先天性青光眼58例(2.11%),其它类型98例,约占全部病例的3.57%。
　　原发性青光眼中开角型青光眼422例,闭角型青光眼1156例。两者之比:1:2.7。继发性青光眼中,新生血管性青光眼267例,占继发性青光眼30.24%;外伤性青光眼437例,占继发性青光眼的49.49%。
　　二、滤过手术后Ⅲ度浅前房发生情况
　　(一)青光眼类型与浅前房发生情况详情见表1。2007-2011年共行青光眼滤过手术2179眼,术后发生Ⅲ度浅前房91眼,总体发生率4.18%。其中原发性开角型青光眼(POAG)471眼,术后发生Ⅲ度浅前房3眼(0.64%);闭角型青光眼(PACG)手术1076眼,Ⅲ度浅前房39眼(3.62%),其中急性闭角型青光眼(aPACG)手术300例,Ⅲ度浅前房12眼(4%);慢性闭角型青光眼(cPACG)手术776眼,术后发生Ⅲ度浅前房27眼(发生率3.48%)。
　　继发性青光眼手术445眼,术后发生Ⅲ度浅前房34眼(发生率7.64%),其中新生血管性青光眼手术186眼,术后发生Ⅲ度浅前房28眼(发生率15.05%);其他类型继发性青光眼237眼,术后发生Ⅲ度浅前房6眼(发生率2.53%);青光眼睫状体炎综合症手术22眼,无术后Ⅲ度浅前房发生。
　　先天性青光眼手术66眼,术后发生Ⅲ度浅前房1眼(发生率1.52%)。残余性青光眼手术115眼,术后发生Ⅲ度浅前房14眼(发生率12.17%)。混合型青光眼6眼,无术后Ⅲ度浅前房发生。
　　表1青光眼类型与滤过手术后浅前房发生情况(眼;%)
　　(二)手术方式与术后浅前房发生情况详情见表2.共实行小梁切除术1729眼,术后发生Ⅲ度浅前房45眼(发生率2.60%)其中联合使用丝裂霉素(MMC)处理924眼,术后发生Ⅲ度浅前房21眼(发生率2.27%)。共行青光眼阀植入术317眼,术后发生Ⅲ度浅前房41眼(发生率12.93%);其中联合使用丝裂霉素(MMC)处理201眼,术后发生Ⅲ度浅前房23眼(发生率11.44%)。滤过手术联合晶体摘除或玻璃体切除术等手术133眼,术后发生Ⅲ度浅前房5眼(发生率3.76%)。
　　表2手术方式与术后Ⅲ度浅前房发生情况(眼;%)
　　三、发生Ⅲ度浅前房相关危险因素逻辑回归分析。
　　以Ⅲ度浅前房为因变量,选择临床常见的29个因素为自变量行逻辑回归分析,结果显示:除开角型青光眼与术后Ⅲ度浅前房发生呈负相关外,新生血管性青光眼、残余性青光眼、青光眼阀植入术、青光眼阀植入+MMC术、青光眼阀植入联合玻璃体切除术、年龄>60岁、入院眼压>50mmHg7个因素均会对Ⅲ度浅前房产生显著影响。
　　Ⅲ度浅前房发生的概率:
　　Z=-1.322*开角型青光眼+0.694*新生血管性青光眼+1.077*残余性青光眼+*1.341青光眼阀植入术+1.417*青光眼阀植入+MMC术+1.405*青光眼阀植入+玻璃体切除术+1.191*年龄>60岁+0.508*入院眼压>50mmHg-4.516
　　四、手术方式改变与手术技巧改良后Ⅲ度浅前房发生情况
　　2012年共行抗青光眼手术509例,344眼行小梁切除术,50眼行青光眼引流阀植入术,41眼行滤过手术联合晶体或玻璃体切除术,经巩膜二极管激光睫状体光凝术78眼。
　　(一)、术后发生Ⅲ度浅前房14例,实际发生率为2.75%,低于2007-2011年度Ⅲ度浅前房发生率4.18%。其中新生血管性青光眼术后发生Ⅲ度浅前房4眼,发生率为8.70%。残余性青光眼术后发生Ⅲ度浅前房1眼,发生率为3.70%均较2007-2011年度下降,但无统计学差异。
　　(二)、随机收治经临床及浅前房评估,需行小梁切除的青光眼患者,由作者行改良小梁切除术83眼,1例术后发生Ⅲ度浅前房,发生率约1.20%,低于传统小梁切除术组。但无统计学差异。
　　(三)、经巩膜二极管激光睫状体光凝术,术后并发症少,无浅前房发生。
　　(四)、2012年滤过手术浅前房危险因素逻辑回归结果显示,增加经巩膜二极管激光睫状体光凝术手术方式后,危险因素数量从7个下降为3个。
　　结论:
　　1、原发性青光眼仍是住院青光眼病人中的主要类型,PACG在原发性青光眼中所占比重略有下降,继发性青光眼比例明显增加,尤其是新生血管性青光眼和外伤性青光眼。
　　2、我院2007-2011年2179眼青光眼滤过手术,术后Ⅲ度浅前房的总体发生率是4.18%。新生血管性青光眼(15.05%)、残余性青光眼(12.17%)发生率高于总体发生率,是滤过手术后Ⅲ度浅前房发生的主要青光眼类型。
　　3、小梁切除术仍是目前抗青光眼手术的主要术式(79.35%)。Ahmed青光眼阀植入术较小梁切除术更易发生Ⅲ度浅前房。
　　4、入院眼压>50mmHg、青光眼引流阀植入术与Ⅲ度浅前房产生显著相关。滤过手术中丝裂霉素的使用与术后Ⅲ度浅前房的发生无明显相关性。
　　5、新生血管性青光眼、残余性青光眼等难治性青光眼类型,可选择经巩膜二极管激光睫状体光凝术。经巩膜二极管激光睫状体光凝术可降低抗青光眼手术浅前房发生的风险。
　　6、本研究因受到回顾性病历资料的限制,未将前房深度、晶体厚度、眼球轴长等公认的危险因素纳入,危险因素的设置不够完善,还需做进一步的临床研究。

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缩略语表

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第一章 前 言

第二章 2007-2011年青光眼住院病人临床资料分析

2.1 材料与方法

2.2 结果

2.2.1 统计分类情况

2.2.2 青光眼类型构成情况

2.2.3 各类型青光眼患者性别构成情况

2.2.4 原发性青光眼和继发性青光眼患者年龄构成情况

2.3 讨论

2.3.1 原发性青光眼构成比下降

2.3.2 继发性青光眼构成比增加

2.3.3 青光眼住院病人的流行病学特点

第三章 青光眼滤过手术后浅前房的危险因素分析

3.1 材料与方法

3.1.1 研究对象：

3.1.2 手术方式分类

3.1.3 浅前房的诊断和分级标准

3.1.4 分析统计指标：

3.1.5 统计方法：

3.2 结果

3.2.1 滤过手术病人青光眼类型构成情况

3.2.2 滤过手术后浅前房与青光眼类型的分布情况

3.2.3 青光眼滤过手术方式分布情况

3.2.4 各手术类型术后Ⅲ度浅前房发生情况

3.2.5 临床高危因素与术后浅前房发生情况

3.2.6Ⅲ度浅前房与危险因素逻辑回归分析

3.3 讨论

3.3.1 新生血管性青光眼、残余性青光眼发生率高于总体发生率

3.3.2 青光眼阀植入术较小梁切除术更易发生Ⅲ度浅前房

3.3.3 使用丝裂霉素与术后Ⅲ度浅前房的发生无明显相关性

3.3.4 与Ⅲ度浅前房发生相关的其它危险因素

3.3.5 危险因素的预测及临床应用

第四章 抗青光眼手术后浅前房的预防研究

4.1 材料与方法

4.1.1 手术病人

4.1.2 研究方法

4.1.3 手术方法

4.1.4 观察指标

4.1.5 统计方法

4.2 结果

4.2.1 一般情况

4.2.2Ⅲ度浅前房发生情况

4.2.3 睫状体光凝术后并发症发生情况

4.2.4 改良小梁切除术Ⅲ度浅前房发生情况

4.2.5 2012年14例滤过手术后Ⅲ度浅前房病例回顾

4.2.6 2012年滤过手术Ⅲ度浅房危险因素逻辑回归分析

4.3 讨论

4.3.1 经巩膜睫状体光凝术降低抗青光眼手术浅前房的风险

4.3.2 滤过手术后浅前房的危险因素有待进一步研究。

全文结论

参考文献

文献综述

参考文献

研究生在读期间撰写和发表的文章

致谢