内镜清创术与外科清创术治疗胰腺坏死感染的系统评价及对比研究

摘要

胰腺坏死感染(infected pancreatic necrosis，IPN)是重症急性胰腺炎严重的并发症，多发生在重症急性胰腺炎起病3～4周以后，常常合并脓毒血症、多器官功能衰竭、腹腔出血、消化道瘘等合并症，形成急性胰腺炎第2个死亡高峰，其病死率高达15％～39％。外科开腹手术实施胰腺坏死组织清创术(open necrosetomy，ON)是治疗胰腺坏死感染的标准方法，能够一次性彻底清除坏死感染的组织，达到治疗目的。但外科开腹手术，相对创伤较大，对多个系统（包括呼吸系统、循环系统等）重要脏器的二次打击较大，手术并发症发生率和死亡率高达34-95％和11-39％。随着内镜诊治技术的不断发展和微创理念的逐渐转变，近十几年来许多文献报道采用内镜微创的方法来治疗胰腺坏死感染，初步结果显示在并发症发生率和死亡率方面与外科相比得到了一定的改善。但是，目前关于胰腺坏死感染治疗方面的相关文献，多以病例系列报道研究为主，而对照研究较少，尤其是内镜和外科的随机对照研究更少，并且样本量较少。因此，目前胰腺炎相关指南中所参考的文献证据等级较低，进一步影响到相关指南的实用性。
　　目的：
　　采用系统评价和对比研究的方法，评价胰腺坏死感染的内镜清创术与外科清创术治疗的研究现状，并比较两者的临床疗效，为胰腺炎坏死感染内镜治疗提供科学证据及深入研究线索。
　　方法：
　　1、通过电子检索PubMed、Medline、Embase、Springer、CBM、CNKI、WanFang Data等数据库，纳入病例数≥3例的关于内镜清创和/或外科清创治疗的胰腺坏死感染的全部文献，采用Excel建立数据库，采用SPSS20.0进行一般特征和主要临床指标的描述和统计分析，采用matlab2016软件进行单一率和效应值的meta分析。系统评价内镜清创术和外科清创术两种方法治疗胰腺坏死感染的研究现状及临床疗效，如并发症发生率、死亡率、手术次数、住院天数、ICU天数、住院费用等指标;2、回顾2009年6月至2016年6月重庆市三所三级甲等医院，确诊为胰腺坏死感染，并完成内镜清创术的34例患者为研究对象，以同时期完成外科清创术的年龄接近、性别相同的34例患者为对照组，分析比较其临床特征和治疗效果。采用SPSS20.0统计软件进行分析。计量资料采用均值±标准差表示，组间比较采用t或wilcoxon检验;计数资料采用例数和百分比表示，采用卡方或fisher's精确概率检验进行组间比较。
　　结果：
　　1、系统评价结果：
　　(1)文献纳入结果：最终纳入46篇文献，其中病例报道7篇，病例系列研究35篇，RCT1篇，CCT3篇。共纳入病例1244例，文献平均样本含量28例（3-104例）。
　　(2)内镜清创术治疗胰腺坏死感染系统评价结果：
　　共纳入34篇文献，其中前瞻性研究2篇(5.88％)，回顾性研究32篇(94.12％)。
　　共23篇文献描述了病死率，在纳入的708例研究对象中，病死52例，经meta分析合并病死率为11％(9-14％)。
　　共34篇文献描述了并发症，平均发生率13.43％，包括出血6.65％、器官衰竭0.42％、休克0.28％、胰瘘0.28％、糖尿病3.19％、肠穿孔10.80％，等。
　　转外科率数据，经单一率meta分析，合并后转外科率为16％(95％的置信区间为15％-18％)。
　　(3)开腹清创术治疗胰腺坏死感染的系统评价结果：
　　共纳入8篇文献，其中前瞻性研究篇2(25％)，回顾性研究6篇(75％)。
　　共纳入8篇文献描述了病死率，共纳入273例研究对象，共死亡44例，经meta分析合并病死率为22％(17-28％)。
　　共5篇文献描述了并发症，平均发生率74.55％，包括出血11.61％、器官衰竭21.88％、胰瘘23.21％、肠瘘8.93％、切口疝3.57％、切口感染5.36％，等。
　　(4)内镜清创术vs.外科清创两种方法对比研究的系统评价结果
　　共纳入4篇文献，其中CCT3篇(75％)，RCT1篇(25％)，共包含病例87例，内镜组和外科组分别为42例和45例。
　　两组死亡发生率经meta分析，合并后的OR=0.61（95％的置信区间为0.19-1.96），P=0.4081，两组死亡风险无显著性差异。
　　4篇文献描述了并发症，内镜组并发症主要包括出血7.14％、器官衰竭11.90％、胰瘘2.38％、肠腔穿孔2.38％、糖尿病7.14％，外科组主要并发症包括出血8.89％、器官衰竭22.22％、胰瘘42.22％、肠梗阻8.89％、肠腔穿孔6.67％、切口疝20％、糖尿病22.22％。
　　2、内镜清创术与外科清创术对比研究结果：两组手术成功率均为100％;内镜组的病死率为8.82％(3/34)，显著低于外科组41.18％(14/34)(P＜0.01);内镜组并发症发生率11.76％(4/34)，显著低于外科组67.65％(23/34)(P＜0.01);两组并发症主要为出血、器官衰竭和休克，分别为2.94％(1/34)和61.76％(21/34)、0％(0/34)和41.18％(14/34)、2.94％(1/34)和47.06％(16/34)，内镜组并发症发生率低于外科组(P＜0.01);两组复发率均为8.82％(3/34);内镜组的手术次数、住院时间、住院费用均高于外科组，分别为2.62(1～10)次和1.06(1～2)次(P＜0.01)、83.5(7～175)天和54.2(2～154)天(P＜0.05)、35.18(2.81～147.61)万元和21.84(3.33～74.27)万元(P＜0.01)。
　　结论：
　　1、文献研究现状：(1)文献样本量较少，研究对象基线资料差异较大，多数难以进行数据合并;(2)多数为单臂研究，缺乏多中心、设计规范的论证强度较高的研究;(3)初步印象内镜优于外科。2、对比研究：胰腺坏死感染内镜清创术的并发症和病死率显著低于外科清创术，内镜清创术的手术次数、住院时间和住院费用均高于外科手术。

目录

声明

缩略语表

摘要

第一章 前言

第二章 内镜清创术与外科清创术治疗胰腺坏死感染的系统评价

2．1 材料与方法

2．2 结果

2．3 讨论

第三章 内镜清创术与外科清创术治疗胰腺坏死感染的对比研究

3．1 材料与方法

3．2 结果

3．3 讨论

全文总结

参考文献

文献综述 胰腺坏死感染的内镜微创治疗进展

研究生在读期间发表论文

致谢