术中气管导管脱落一例事件分析

摘要

旨在此病例基础上总结经验、吸取教训，为更好地保证围术期患者的生命安全！此颅内脑膜瘤手术手术部位在头面颈部，术者操作和铺无菌消毒手术单等操作均可能影响甚至碰到全麻下的气管导管，且此患者高龄牙齿脱落不利于气管导管的有效固定，右侧卧位下口腔分泌物流出导致胶带粘性降低甚至无粘性，麻醉呼吸回路湿化器及呼吸末二氧化碳监测器较重并未妥善固定，颅脑手术气管导管及麻醉回路被手术铺巾掩盖无法及时观察气管导管深度变化，气管导管气囊充气不足以及麻醉人员未定时查看气管导管位置等原因均导致此不良事件的发生。通过以上原因分析查找不足，并努力整改，坚决杜绝此类不良事件再次发生。