基于根本原因分析法分析带检患者跌倒不良事件及应对策略的探讨

摘要

目的：利用根本原因分析法(root Cause analysis,RCA)对带患者检查过程中发生的跌倒不良事件进行根本原因分析,探讨防范对策,减少不良事件发生。 方法：通过对带检患者发生跌倒的原因采用RCA进行分析,确定患者跌倒根本原因,制定改进措施。 结果：带检人员防范跌倒意识差,缺乏安全上报意识,培训内容不完善,医院地面施工存在安全隐患且无提醒标识是患者在带检过程中发生跌倒的根本原因.通过整改措施后自改进后至今无带检患者跌倒发生 。 结论：通过RCA分析,确认带检患者发生跌倒的根本原因,以优化带检流程,规范对带检人员的培训内容,加强对不良事件上报流程的培训,医院地面施工存在安全隐患处粘贴提示并协商后勤保障部整改,从而避免带检患者跌倒不良事件的发生.