新生儿动脉导管支架置入的围术期处理

摘要

目的：总结新生儿动脉导管支架置入的围术期处理经验,以期改善此类患儿的手术效果. 方法：从2016年1月至今,本中心拟为7例新生儿放置动脉导管支架,年龄10min-10天,体重2.9kg-3.8kg,男4例,女3例,产前产后一体化3例,具体病种为室间隔完整的肺动脉闭锁2例,重度肺动脉瓣狭窄3例,重度肺动脉狭窄合并三尖瓣发育不良并大量反流1例,重度肺动脉狭窄合并三尖瓣下移畸形并大量反流1例.所有患儿均因”青紫“收入院，经皮血氧饱和度为54%-87% 。2例合并三尖瓣大量反流的患儿胸片均提示心影明显增大，心胸比分别为0.74和0.78。入院后给予前列地尔(凯时)2-3 ug·kg-1·min-1持续泵入，以维持动脉导管开放，密切观察经皮氧饱和度变化。若药物无效即经皮氧饱和度持续低于80%或存在严重的呼吸暂停现象，则尽快完善术前准备，亚急症手术治疗。如经皮氧饱和度在80%以上，可以密切观察病情变化，待肺动脉压力下降即生后7日后手术治疗。动脉导管支架置入均在导管室内进行，给予静吸复合全麻和气管插管，术后回心脏重症监护室过渡48-72h，早期泵入多巴酚丁胺4-6 ug·kg-1·min-1辅助心功能，根据肺部及浮肿情况适量应用速尿，每日口服阿司匹林3-5 mg/kg行抗凝治疗。 结果：6例患儿按期在全麻下行左右心导管检查+动脉导管支架置入术，手术过程顺利。1例合并三尖瓣发育不良并大量反流患儿在等待手术过程中，经皮饱和度从80%左右缓慢上升至95%左右，停用凯时后且在不吸氧的状态下，经皮氧饱和度始终维持于90%以上，精神、饮食、呼吸等一般状态良好，复诊超声心动图提示动脉导管已经闭合，但肺动脉瓣过瓣血流较生后早期增加，三尖瓣反流压差不大，肺血动脉压力较生后早期下降，经科室讨论可延缓手术计划，目前仍在密切随访中。术后死亡1例，为重度肺动脉狭窄合并三尖瓣下移畸形并大量反流患儿。该患儿术后心影无缩小，氧合改善不理想，尿少，浮肿，复查床边超声提示动脉导管支架通畅，但肺动脉压力明显偏高以致于动脉导管水平分流量少，最终死于右心衰竭。呼吸暂停并发症多出现于生后24-48h内，术后发生血小板减少1例，超声心动图提示深静脉末端可疑似见云雾状改变，拔除深静脉置管后血小板计数恢复正常。其余患儿术后顺利出院，均在密切随访中，1例患儿由于体重增长迅速而未能及时调整阿司匹林剂量，术后6月超声提示动脉支架内径2mm，氧饱和度从术后86%左右降至78%左右。 结论：动脉导管支架置入术对严重青紫型的肺动脉闭锁或肺动脉狭窄的患儿是安全可行的，但是手术效果与患儿自身肺血管阻力密切相关，过高的肺血管阻力也可能误导临床判断，若生命体征平稳，建议待肺血管阻力开始下降时选择手术治疗，定期进行超声心动图评估。新生儿生后早期自身呼吸中枢调节功能不完善，生后48h内使用前列地尔，呼吸暂停的并发症多见。由于凝血功能不稳定，血管纤细又容易出现医源性的损伤，以及随着生长发育而伴随的体重变化，提示对此类患儿要密切随访，其远期效果仍有待于追踪外科手术干预的结局。