归档病案书写质量现状调查及分析

摘要

目的:了解本院终末病案质量现状,并提出对策. 方法:采用问卷式调查法,对本院一线医生进行调查;采集某时间段的终末病案质控缺陷进行统计;结合终末病案的回归率分析. 结果:从采样的终末质控结果看,缺陷率达20％-40％;首页缺陷率达12.84％;有超过2成的缺陷缘于缺各级医师签名.本院回归率稳定在97％-98％. 结论:当前本院病案回归率高,但终末病案质量现状不容乐观.问卷式调查反映了一线医师目前的病案书写现状,主要体现在工作强度大、书写时间长,加之信息系统支撑不够;部分医生对病案书写不够重视,对法律法规和DRG不够了解.对策:强化安全责任意识,提高医师重视程度,落实科室三级质控制度,从源头避免缺陷病案产生.加强对各级医师进行法律法规及DRG知识的培训.进一步优化电子病案系统的提醒功能,加强病案的电子签名,减少不签名现象.规范医疗文书的书写,尽量减少医师重复劳动.