住院病历完整性分析及管理对策

摘要

目的:为了顺利有效推行电子病历翻拍,回顾性分析某院2016年6月-2017年5月住院病案中关于完整性方面的缺陷项目. 方法:以《病历书写基本规范》、《四川省住院病历质量评审标准》为主要依据,从《病案管理》系统中调取住院病案15428份,及结合电子病历翻拍试运行4个月来发现某院归档住院病案关于完整性方面缺陷问题,对其首页填写、入院记录、病程记录、手术相关文书、知情同意书、辅助检查、医嘱等七项内容进行统计并分析缺陷内容. 结果:统计显示缺陷病案为5313份,缺陷率为34.43％,累计缺陷10512处. 结论:住院病历完整性缺陷,严重影响病历质量.通过运用信息技术手段,建立电子病案全程监控系统,加大培训力度,完善归档住院病案质控制度,落实奖惩,从而全面提高病案质量.