7976份骨科运行病历质量分析

摘要

目的:对骨科运行病历进行质量分析,以提高病案质量.方法:根据河北省病历书写规范(2013版)中的河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准,对某院2016年1月至12月骨科运行病历检查中发现的问题予以汇总.结果:7976份运行病历中,缺陷最多因拷贝行为导致的原则性错误共2764次,占31.23％,症状描述不全、现病史缺与本次住院有关的重要阴性症状记录2235次,占25.25％,首次病程记录照搬入院病史、查体及辅助检查等,未归纳提炼1752次,占19.80％.结论:规范电子病历书写,改进反馈方式,加强病历书写的培训,完善奖惩措施,注重内涵,提高病案质量.