新版住院病案首页数据填写存在问题及对策

摘要

病案是医务人员对患者病情诊断的记录,而病案首页则是对病案内容的总结,是进行医学信息的总记录,它记录了患者的详细信息、诊断、手术及费用等情况,也是整份病案最重要内容和信息的浓缩.随着医疗卫生体制的改革,相应病案填写也在逐渐改进,临床上对新版病案首页数据填写与传统的填写方式不同,会存在数据不完整,填写不准确等问题,使得病案整理的质量较差,大量数据真实性值得怀疑,对临床病案信息的统计无法满足,导致病案首页数据无明显价值.以国家卫生计生委2016版病案首页项目内容为根本,针对某医院病案首页填写存在问题进行分析,病案质量管理对于患者的诊治有着重要的意义，而病案首页则为患者基本信息、疾病情况和诊治措施的总结，不仅对患者疾病有着重要的意义，而且对病历信息的准确收集也存在较大的影响，同时它还具有一定的法律效力，因此对病案首页信息的填写至关重要。而临床上对于新版病案首页填写存在着较多的问题，针对问题提出相应的措施，有效减少病案填写的错误率，为病案信息的收集提供有效的信息。对于病案数据的首页数据需要仔细填写和核对，确保填写数据的准确性，促进医院精细化、信息化的管理，为临床信息提供准确性的数据，提高医疗质量，显著保证临床治疗的安全。