纤支镜检查后导致出现6例相同抗酸杆菌阳性聚集性病例事件的回顾

摘要

结核菌涂片实验室的工作人员对行纤维支气管镜检查中的6人住院病人抗酸刷片染色后镜检时发现形态相似、大小相似的抗酸染色阳性杆菌,感控处人员立即赶到内镜室,与内镜室护士长、检验科主任等一起进行现场调查,以6例阳性患者的资料为中心,查阅近日纤支镜检查患者的分布、送检情况等,而后与主管院长汇报,启动《河北省胸科医院医院感染控制应急预案》,首先通知临床科室停止当日下午预进行纤维支气管镜检查病人,其次展开全面调查,包括工作人员的操作流程、消毒剂的购入储存、使用中戊二醛采样、细菌培养,第三对事件后28日全天和29日上午行气管镜检查的26例病人情况进行全面追踪,截止到11月23日,26例中除1例门诊未追踪,19例(包括6例抗酸阳性病人)已全部以好转或治愈出院,6例在院病人病情平稳,无院内感染迹象.