病历书写质量主要缺陷及对策

摘要

病历是反应疾病发生、发展、诊治过程及病情转归的重要医疗文件，同时也是教学、科研的基本资料和法律文书。病历书写是每个临床医务人员的职责，也是医务人员工作成果的反映。若病历书写不及时、不规范，不仅影响病案的使用价值，而且影响医疗质量和医院整体管理。笔者从事医疗质控工作多年，现将某院抽查的住院病历2318份，部分病历存在的主要问题进行分析。