疾病诊断相关组在某市医疗保险的应用和体会

摘要

医疗保险管理中的核心问题仍然是供需矛盾.如何让医疗保险部门筹集的有限资金尽可能使患者个人减少负担,让医务人员得到合理报酬,并且在经济发展不同的地区能够达到医疗保险基金效用最大化.按病种付费是一个较好方法,已被广大医疗保险相关管理部门接受,并且部分地区和城市已使用单病种付费;但多年来真正按病种结算的病例比率不高.某市采用疾病诊断相关组(DRGs)实现了医疗服务产出标准化,结合平衡计分卡可以进行区域医疗战略管理;与资源消耗会计成本法结合使用,有利于提高资源分配和配置的准确性;在此基础上建立的流程管理体系有利于发挥广大医疗保险医务人员的创新精神,降低成本、保证安全、提高质量,达到让患者效用最大化;与不同的支付制度结合可以控制医疗服务的过度使用,最终达到向患者提供公平、可及和适宜的医疗服务.由于实施DRGs是一个系统工程,不可能一下完成并且一经建立就要非常完整和精确,这就需要不断调整和改进.从战略上考虑,建议先采用DRGs对区域医疗保险进行评估、测算并积累数据,逐渐调整支付制度.